患者,女性，54岁，主诉：恶心、呕吐20 d。于2017年6月27日到来院就诊。20 d前无明显诱因出现恶心、呕吐症状, 后查腹部CT提示胰头部体积增大, 大小约40 mm×25 mm, 胰管轻度扩张, 考虑为胰头肿瘤。患者既往史无特殊。入院时皮肤无黄染, 剑突下深压痛, 未触及包块。肝肾功、电解质等生化及血、尿、粪等常规检查均未见明显异常, 肿瘤标记物示糖类抗原199水平升高 (84.330 U/mL) 、神经元特异性烯醇化酶水平升高 (19.210 ng/mL) 。完善腹腔CT血管成像 (图1) 及上消化道造影 (图2) 等检查, 明确存在腹腔内淋巴结转移。患者术前诊断为胰头癌T4N1Mx。术前未见明显手术禁忌证, 遂于2017年6月30日在全麻下行纳米刀胰腺肿瘤消融+胃肠吻合+肠肠吻合+腹腔低渗温热灌注治疗。                                                                        

图1：图A为动脉期可见胰头占位, 并侵犯肠系膜上动脉 (箭头所示) ;图B为门脉期可见肠系膜上静脉近端受压 (箭头所示)                                                                        

图2：十二指肠水平升段向上移位 (箭头所示) , 考虑系由胰头占位压迫侵润所致                                                                        

手术经过                                                                                            

                                                                                       

术中探查发现患者腹腔未见腹水形成, 胰腺钩突部可触及4 cm×2.5 cm大小的质硬肿块, 活动度差。向下侵及十二指肠水平部直至屈氏韧带处。小肠肠壁、结肠壁及肠系膜可见多发粟粒样白色结节, 取肠系膜处结节送冰冻, 报告显示为浸润性腺癌。结合术前影像资料, 修正术中诊断为胰头癌T4N1M1。                                                                        

手术中所用纳米刀由美国Angio Dynamics公司生产。术中在B超引导下置入4支消融针 (图3) , 分别位于肿瘤3、6、9、12点方向, 深度由边缘直至肿瘤底部, 包绕肿瘤后开启消融模式, 共消融40 min (共4次, 10 min/次, 每次消融后退针1 cm) 。拔出消融针, 穿刺口出血处予4-0 prolene线缝合止血。完成胃肠吻合及肠肠吻合, 用热蒸馏水盐水500 mL腹腔冲洗, 并于屈氏韧带处置入1根橡胶引流管, 然后关腹, 手术结束。                                                                        

图3：图A为借助B超对纳米刀电极定位;图B为固定完成后接通电源放电                                                                        

  表一                                                                        

术后患者安全返回ICU, 常规给予保肝、抑制胰酶、抗感染、营养等对症支持治疗。术后多次复查肝功状况提示患者白蛋白水平较低, 考虑系由围手术期禁饮食、手术创伤大等原因所致的负氮平衡, 遂给予输注白蛋白、加强肠外营养等对症支持治疗, 之后指标恢复至正常。术后复查肝功主要指标[谷草转氨酶 (AST) 、谷丙转氨酶 (ALT) 、总胆红素 (TB) 及直接胆红素 (DB) ]水平变化见表1。                                                                        

术后多次复查血常规, 血象未见明显异常;术后多次留置腹腔引流液检查淀粉酶, 术后第1天查淀粉酶120 U/L, 术后第5天复查腹腔引流液淀粉酶94 U/L, 且患者未自诉上腹部胀痛不适感后停用抗胰酶治疗, 术后7 d复查肿瘤标记物, 示糖类抗原199水平降至62.750 U/mL、神经元特异性烯醇化酶水平降至15.320 ng/mL。术后10 d对患者进行复查 (图4) , 上腹部CT复查显示肿块体积减小, 最大直径约30 mm。之后留院继续密切观察患者病情变化, 并常规给予对症支持治疗。术后22 d, 患者恢复尚可后出院。                                                                        

图4：图A为术后上腹部CT平扫图, 显示胰头占位体积减小, 胰周有轻度渗出;图B为术后消化道造影图, 显示胃-空肠侧侧吻合, 吻合口通畅, 未见造影剂外瘘征象                                                                        

图5：箭头所示为胰头占位, 大小较术后10 d变化不大, 胰周仍有轻度渗出                                                                        

总结                                                                                            

                                                                                       

根据TMN分期, 本例患者为Ⅳ期胰腺癌, 预后极差。考虑患者已存在周围转移及淋巴结侵润, 无法行根治性胰十二指肠切除术, 遂采用纳米刀消融。术中暴露肿瘤组织, 对其环绕并进行多点消融, 确保对肿瘤瘤体及周围可能浸润的组织进行充分消融, 通过联合低渗热灌注疗法, 尽可能地杀灭肿瘤细胞;术后密切监测患者的生命体征及各项常规、生化、肿瘤标记物检查, 定期复查影像学资料, 均未见肝功异常、胆瘘、胆道狭窄、胰瘘、肠瘘、急性胰腺炎等术后常见并发症, 证实了纳米刀在晚期胰腺癌患者治疗中的安全性。纳米刀在胰腺癌的局部消融中效果值得肯定, 有一定的临床应用价值。

说明：本文由好医术编辑整理自《临床医学研究与实践》，2019,9：2096-1413，原文作者为：张喆、任冯刚、李青山、吕毅，如有侵权，请联系删除。本文仅供学习交流，转载需授权。