肿瘤浸润淋巴细胞                                

肿瘤浸润淋巴细胞(tumor-infiltrating lymphocytes,TILs)是存在于肿瘤癌巢内及间质中,以淋巴细胞为主的异质性淋巴细胞群体。不同分子分型的乳腺癌的TIL的含量差异很大,其中TNBC的TIL浸润程度最高,HER2+患者的浸润程度高于ER+患者。在乳腺癌患者中,TIL能提高特定的治疗反应,尤其是TNBC患者的化疗和HER2+患者的曲妥珠单抗治疗。有研究显示,TIL与HER2+及TNBC的新辅助化疗的高病理全面缓解率(pathologic complete response,pCR)密切相关。针对免疫治疗,在一项针对阿特珠单抗(atezolizumab)的早期临床试验显示,TIL浸润程度高的TNBC患者较浸润度低的患者总生存期(overall survival,OS)可延长6个月。另一项研究显示,在转移性TNBC中,摒除PD-L1表达因素外,丰富的肿瘤间质TIL(stromal TIL,s TIL)浸润与PD-1抑制剂帕姆单抗(pembrolizumab)较好的疗效密切相关,提示TIL可能是免疫检查点抑制剂(immune checkpoint inhibitor,ICI)生物标志物。        

TIL在多种恶性肿瘤,例如结直肠癌、肺癌、卵巢癌、前列腺癌和乳腺癌等中已被证实是预后良好的生物标志物。在乳腺癌中,TIL对预后的影响与浸润淋巴细胞类型、乳腺癌亚型密切相关。有研究显示,在原发性TNBC中,浸润于癌巢中而非仅浸润于间质的CD8+TIL,可作为一个独立较好预后的预测指标。CD4+T细胞TIL提示较好预后,而FoxP3+调节性淋巴细胞(Treg)对ER+乳腺癌患者为较差的预后指标,而对HER2+/ER-患者则是较好预后指标。TIL总量、浸润部位与乳腺癌预后之间的关系目前尚存在争论。Yu等的一项Meta分析显示,TIL浸润程度高的乳腺癌患者具有较好的预后,并发现预后效果仅与TIL的含量有关,而与TIL的位置无关。另有研究显示,肿瘤内部浸润性淋巴细胞(intratumoral TIL,i TIL)与预后无关,而s TIL是一项独立的较好预后指标,其含量每增加10%,患者远处复发风险将降低5%(P<0.001),死亡风险将降低2%(P=0.002)。        

针对TIL的检测,目前采用福尔马林固定石蜡包埋组织的HE染色切片直接对TIL进行检测应用较广,并得到了广泛的认可。针对TIL的形态学检查,为操作便易、结果稳定性较好等因素考量。国际TIL工作组2014推荐,在乳腺癌中先对间质中TIL进行HE染色计数。        

                           

程序性死亡受体1/程序性死亡配体-1                                

程序性死亡受体1(programmed death-1,PD-1)是多种免疫细胞均表达的跨膜受体,主要表达在T细胞表面。PD-1可与其配体PD-L1和PD-L2相互作用,以抑制淋巴细胞的活化,促进Treg细胞的生成并增强其功能,从而抑制免疫应答。PD-1/PD-L1信号途径是肿瘤细胞发生免疫逃逸的主要机制之一。在非小细胞肺癌和黑色素瘤中,随帕姆单抗、纳武单抗(nivolumab)等ICI类药物的获批,其药物所采用的PD-L1表达检测试剂同时获批为伴随诊断项目。同时,PD-L1表达状态也列入各级指南,成为筛选临床患者是否适用相应免疫治疗药物的重要免疫标志物,如美国国立综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)非小细胞肺癌治疗指南中明确指出,采用帕姆单抗、纳武单抗治疗前,必须采用其对应检测试剂检测PD-L1的表达状态。在乳腺癌中,PD-L1的表达水平对ICI类药物疗效的预测作用,在不同的研究中具有较大的差异。在8项针对TNBC的ICI类药物临床试验中,患者肿瘤细胞或免疫细胞的PD-L1表达的阳性率从19.4%～68%不等,对ICI类药物的总反应率为5%～42%,并且发现,PD-L1表达阴性的患者也可能对ICI类药物反应,提示对乳腺癌患者而言,PD-L1表达似乎并不是理想的ICI类药物的生物标志物。        

PD-L1表达与乳腺癌预后之间的关系目前尚无定论。一项基于2 546例乳腺癌病例的Meta分析显示,在乳腺癌中,PD-L1表达与淋巴结转移阳性、ER-及TNBC等预后较差因素相关。Sabatier等研究也发现,PD-L1的表达与大肿瘤体积、ER-、PR-、HER2+等较差预后因素密切相关。但在基底样乳腺癌中,PD-L1的表达可促进T细胞的免疫反应和对化疗药物反应,PD-L1的表达为预后较好的指标。Baptista等基于单因素、多因素分析显示,PD-L1表达与较好的总生存期相关。另有研究显示,乳腺癌中PD-L1的表达与TIL高水平相关。单因素分析显示,PD-L1表达与好的总生存期、疾病无进展生存相关,但多因素分析显示无相关性,其为非独立的好的预后指标。Tsang等研究发现,在HER2+乳腺癌中,PD-L1表达是独立的较差的预后指标。        

针对同一癌种,在不同的研究中,PD-L1表达阳性率及与ICI类药物疗效及预后之间存在较大差异,与诸如PD-L1表达的异质性、检测及判读标准无统一化等多种因素相关。其中,PD-L1表达检测操作规程,以及结果判断缺乏标准化是最关键的因素。目前,PD-L1表达检测较常用的检测方法是免疫组化方法。主要使用的PD-L1抗体有3种:22C3、28-8和SP263。因3种抗体均采用不同的评分标准和cut-off值,且目前尚无统一换算标准,导致采用的抗体不同将会产生存在巨大差异的检测结果。        

                           

肿瘤突变负荷                                

肿瘤突变负荷(tumor mutation burden,TMB)是指每百万碱基中被检出发生体细胞突变的总数,或每一个肿瘤所检测出的突变数。研究表明,由于肿瘤体细胞突变而产生的新抗原,能诱导机体的抗肿瘤免疫反应。这是TMB水平较高的患者对各类免疫治疗药物产生较好反应的原因。在诸如非小细胞肺癌和黑色瘤等TMB较高的肿瘤中,TMB已逐渐成为ICI类药物的重要免疫标志物。一项基于非小细胞肺癌的临床III期试验发现,TMB水平高的患者采用nivolumab治疗,其客观反应率和生存获益均显著优于化疗。TMB可作为非小细胞肺癌患者采用nivolumab治疗的生物标志物区分获益人群;另一项临床研究也显示,TMB≥10 mut/Mb的非小细胞肺癌患者,采用nivolumab加低剂量依匹单抗(ipilimumab)显著生存获益。在刚修订的非小细胞肺癌NCCN治疗指南中,TMB已成为非小细胞肺癌采用nivolumab+ipilimumab或nivolumab单药治疗的检测生物标志物。相对非小细胞肺癌和黑色素瘤等高TMB(10/Mb)癌种而言,乳腺癌的突变负荷较低(1/Mb),且与分子分型密切相关:TNBC和HER2+患者的突变负荷高于管腔型,ER-乳腺癌患者的突变负荷高于ER+患者。        

目前,关于TMB预测乳腺癌ICI类药物疗效的研究较少,但TMB与乳腺癌的预后密切相关,可作为某些特定类型乳腺癌的预后指标。在ER+乳腺癌中,高TMB通常预示着较差预后。Park等通过多因素Cox回归分析发现,对于HER2+难治性转移乳腺癌患者而言,TMB高的患者总生存期明显优于TMB低患者(P<0.016),而Thomas等发现,在TNBC中,高TMB与较好OS密切相关。目前,基于二代测序的全外显子测序,或目标基因测序是检测TMB较常用的方法。但关于TMB高低的区分标准目前尚无统一。在不同的研究中采用不同标准,如Thomas采用TMB平均值1.63个突变/Mb为cut-off值大于均值,即为高TMB,而Park等采用大于100个非同义SNV突变即为高TMB的标准。        

小结：        

               

乳腺癌的免疫治疗尚处于初始阶段,虽然TIL、PD-1/PD-L1和TMB等各种免疫标志物在临床或研究中已逐步应用于预测乳腺癌的免疫治疗的疗效或预后,但目前各种免疫标志物检测流程和结果判断标准尚无标准化。                        

                   

说明：本文为好医术作者原创整理自《中国生物化学与分子生物学报》，2019,10：1007-7626，原文作者为陈慧娟、王升启 ，本文仅供学习交流，未经授权，禁止转载！