(一)臂丛神经解剖
1.根的分支
斜角肌及颈长肌肌支(C5-8)
膈神经(C4-5,膈肌)
胸长神经(C5-7,前锯肌)
肩胛背神经(C4-5,肩胛提肌、大小菱形肌)
2.干的分支
肩胛上神经(上干、主要是C5)
锁骨下肌支(上干前股,C5-6)
3.束的分支
1)外侧束:
胸前外侧神经
肌皮神经
正中神经外侧头
2)后束:
上肩胛下神经
胸背神经
下肩胛下神经
腋神经
桡神经
3)内侧束:
胸前内侧神经
尺神经
正中神经内侧头
臂内侧皮神经
前臂内侧皮神经
4.C5
神经纤维数:7000-33000
主要组成:腋神经、 肩胛上神经、三角肌(肩外展) 、冈上下肌(肩上举, 肩外展启动)
参与组成:肌皮神经(喙肱肌) 、桡神经(肱桡肌)、正中神经(旋前圆肌)、肩胛背神经(提肩胛肌)
5.C6
神经纤维数:14227-39036
主要组成:肌皮神经、肱二头肌屈肘
参与组成: 腋神经(小圆肌)、正中神经(桡侧屈腕) 、桡神经(旋后肌、肱三头肌外侧头、桡侧伸腕肌)、胸前外侧神经(胸大肌锁骨头)
6.上干
C5+C6→上干
腋+肌皮+肩胛上神经→肩外展+屈肘
7.C7
神经纤维数:18095-40576
主要组成:桡神经、肱三头肌长头(伸肘)、桡侧伸腕肌(伸腕)、伸指总肌(伸指)
参与组成:肌皮神经(肱肌)、正中神经(屈指浅肌)、尺神经(尺侧屈腕肌) 、胸背神经(背阔肌)
8.C8
神经纤维数:14636-41246
主要组成:正中神经(掌长肌 屈拇长肌 屈指深肌)
参与组成:桡神经、尺侧伸腕肌、伸拇长肌、尺神经(指深屈肌)肩胛下神经(肩胛下肌) 、胸前内侧神经(胸大肌胸肋部)
9.T1
神经纤维数:12102-35600
主要组成: 尺神经、手内部肌(对掌对指,伸指间关节)
参与组成: 桡神经(示、小指固有伸肌)、正中神经(旋前方肌, 大鱼际桡侧半)、臂内侧皮神经、前臂内侧皮神经
(二)臂丛神经的功能
1.腋神经(C5-6)
C5: 三角肌 肩部感觉
C6: 小圆肌
2.肌皮神经(C5-7)
C5: 肱桡肌
C6: 肱二头肌 前臂桡侧感觉
C7: 肱肌
3.桡神经(C5-T1)
C5: 肱三头肌外侧头, 肱桡肌, 上臂桡侧感觉
C6: 肱三头肌长头, 旋后肌, 桡侧伸腕长肌,腕背桡侧感觉
C7: 肱三头肌内侧头, 桡侧伸腕短肌 伸指总肌
C8: 尺侧伸腕肌, 伸拇长肌, 拇长展肌
T1: 示、小指固有伸肌
4.正中神经(C5-T1)
C5: 旋前圆肌
C6: 桡侧屈腕肌
C7: 屈指浅肌, 1-3指感觉
C8: 屈指深肌(包括屈拇)
T1: 掌长肌, 旋前方肌 大鱼际肌(桡侧二指半) 蚓状肌(1-2)
5.尺神经(C7-T1)
C7: 尺侧屈腕肌
C8: 指深屈肌(尺侧半);手掌背尺侧及4-5指感觉
T1: 小鱼际肌;骨间肌;蚓状肌(3-4);大鱼际肌(尺侧一指半)
6.肩 关 节
上举: 冈上肌 (C5);冈下肌 (C5)
外展: 三角肌 (C5、6)
7.肘 关 节
伸肘: 肱三头肌 (C6、7)
屈肘: 肱二头肌 (C5、6)
8.腕 关 节
背伸: 桡侧腕长伸肌(C5、6);桡侧腕短伸肌 (C7);尺侧腕伸肌(C8T1)
掌屈: 桡侧腕屈肌 (C5、6);尺侧腕屈肌(C7);掌长肌 (C8T1)
9.指 关 节
拇指腕掌关节
拇对掌对指→正中神经 、尺神经
掌指关节:伸直: 桡神经 (C8);屈曲: 尺神经 (T1)
指间关节:伸直: 尺神经 (T1);屈曲: 正中神经 (C8)
臂丛解剖规律性:
C5→腋神经→三角肌→肩外展
C6→肌皮神经→肱二头肌→肘屈曲
C7→桡神经→伸肌群→肩肘腕伸
C8→正中神经→屈肌群→腕指屈
T1→尺神经→手内肌→拇对掌指伸直
(三)臂丛损伤诊断
有无臂丛损伤--二大神经组合
锁骨上下损伤区别--二块肌肉检测(胸大肌, 背阔肌)
节前, 节后鉴别--二个体征的检查(耸肩, Horner征)
节后损伤程度的判定--临床与肌电的配合(部分、完全)
1. 有无臂丛损伤
五大神经中任何两支同时损伤(非切割伤)
手部三大神经任何一根合并肩或肘关节功能障(被动活动正常)
手部三大神经中任何一根合并前臂内侧皮神经损伤(非切割伤)
2. 锁骨上下部臂丛损伤的鉴别
锁骨上部臂丛 = 根干部
锁骨下部臂丛 = 束枝部
锁骨部臂丛 = 股部
胸大肌正常:外侧束以下病变 (锁骨下部)
胸大肌异常:外侧束以上病变 (锁骨上部)
背阔肌正常:后束以下病变 (锁骨下部)
背阔肌异常:后束以上病变 (锁骨上部)
3. 根干与束支的定位:五大神经组合诊断
腋 + 肌皮 -- 上干
腋 + 桡 -- 后束
肌皮 + 正中 -- 外侧束
正中 + 尺 -- 内侧束 下干
4. 臂丛神经根性损伤节前节后的鉴别
(三)臂丛根性撕脱伤的分类
1.颈5,6根性撕脱伤(或称上干根性撕脱伤)
病史特征: 往往有肩部对撞性暴力
肩上举,屈肘功能丧失
颈5、6神经支配区感觉消失
临床检查: 斜方肌萎缩, 耸肩功能受限
2.颈8胸1根性撕脱伤(或称下干根性撕脱伤)
病史特征: 往往有上肢向远侧牵拉伤暴力
拇指对掌, 对指, 手指屈曲及内收外展不能
手及前臂尺侧感觉消失
临床检查: Horner氏征阳性
3.全臂丛根性撕脱伤即颈5~胸1全部撕脱
病史特征: 上肢遭受对撞或牵拉暴力较大, 持续时间较长,部分病例有昏迷史
上肢除臂内侧感觉存在外余均消失
临床检查: 有上下干根性撕脱的典型体征
敏度度 86.1%,特异度 100.0%,准确率 90.0%,阳性预测值 100.0%.
MR特殊序列的运用
节前显示:MRM(Cor、Ax-FIESTA)
节后显示:MRN(Cor STIR,3D-FSPGR、FIESTA)
可全面了解臂丛神经损伤的整体情况。
(四)臂丛神经损伤的治疗
1.保守治疗
1)指 征
病程<3M(节后) 病程在3~6个月.
体征、症状进行性好转
MNCV、SNAP 出现
2)方 法
神经营养药物
VitB1、B6、B12、地巴唑、弥可保、神肌冲剂
神经肌电刺激仪
肢体主动与被动的功能训练
2.手术治疗
手术指征
开放性损伤
节前损伤
合并腋动脉损伤
保守治疗无效
颈5、6、(7)根性撕脱伤:
尺神经( 1/6~1/10束组)→肌皮神经→副神经→肩胛上神经
膈神经损伤 下干正常
建议:全束支部移位
副神经→ 肩胛上神经(后路)
三头肌肌支→ 腋神经(后路)
尺神经部分束→肌皮神经
正中神经(部分) → 肱肌肌支
在各受区神经近入肌点处同时进行多组神经移位;动力神经接近靶器官,更快的神经再支配。
颈8胸1根性撕脱伤:
肌皮神经肱肌支→正中神经
主干后1/3束组(屈指肌束组)
指征:病程长短均可适用;屈指肌未纤维化者
同侧颈7神经移位术:
1)手术指征:
膈神经损伤
单纯上干损伤
单纯下干损伤
2)手术方式
颈7中干全部或保留前股前外侧
颈5、6根性撕脱伤:
颈7神经→上干
副神经→肩胛上神经
指征:膈神经损伤;背阔肌>30 ;<2岁>60岁
颈8胸1根性撕脱伤:
同侧C7→下干
指征: 膈神经或肋间神经病变;背阔肌肌力>3°;病程短<1
颈5、6、(7)根性撕脱伤:
移位方式:
膈神经(胸腔镜)→肌皮神经
肋间神经(膈神经损伤)
副神经→肩胛上神经
颈丛运动支→腋神经
颈5、6、7、8根性撕脱伤:
膈神经→上干前股或肌皮神经
副神经→肩胛上神经
颈丛运动支→上干后股或腋神经
肋间神经→桡神经
膈神经(进胸),肋间神经→肌皮神经
颈8胸1根性撕脱伤:
膈神经(进胸)或肋间→正中神经内侧头
肋间神经→尺神经主干
指征:病程短<1年
移位方式:膈神经,肋间神经3, 4, 5→正中神经内侧头
全臂丛根性撕脱伤的术式:
1)膈神经→肌皮神经
2)副神经→肩胛上神经
3)颈丛运动支→腋神经
4)肋间神经→胸背神经, 桡神经
5)颈7→尺神经→正中神经
健侧颈7神经根移位的不同路径:
椎体前通路
胸锁乳突肌下通路
颈前区皮下通路
(五)小结
1)膈神经→肌皮神经:佳
2)C7→尺神经→正中神经:好
3)副神经→肩胛上神经:好
4)肋间神经→桡神经:差
5)颈丛运动支→腋神经: 差
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