关于急性心肌梗死心电图，阶段释疑！
心电图作为一种简便易行的诊断方法目前已在包括急性心梗在内的众多心脏疾病的诊断中得到了广泛的应用。
图1. 心电图正常波形
一般认为，急性心肌梗死的心电图的理论体系已臻完美，具有特征性的图形改变，如T波高耸、ST段抬高和Q波形成。
这些特征性波形也代表着急性心肌梗死的不同阶段（图2）：
超急期（superacute）
进展期（evolving）
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确诊期（establishing）
图2. 心肌梗死后心肌缺血、损伤、坏死的心电图波形变化。
心电图上常表现为T波高耸或倒置，多呈“冠状T”改变（图3）。当心外膜下心肌缺血时，心外膜动作电位时程要比正常时明显延长，使心室壁复极顺序发生逆转，即心内膜下心肌复极早于心外膜下心肌，T向量与正常方向相反，面向心外膜缺血区的导联描记出深倒置的T波。
图3
A：心内膜下缺血，T波高耸直立；
B：心外膜下缺血，T波倒置呈冠状T；
C：穿壁性缺血，T波倒置加深。
当心内膜下心肌缺血时，该部分心肌动作电位时程更加延长，复极完毕时间较正常更加推迟，造成该部分心肌在复极时，其他部位心肌已经复极完毕，与之对应方向相反的T向量减小或消失，导致该部位心肌复极产生的T向量增大。由于心室壁复极顺序未改变，而复极向量增大，所以面向缺血区的导联描记出直立高耸的T波。
进展期——损伤型ST段改变
心肌缺血除了可以出现T波改变外，还可出现损伤型ST段改变，包括ST段下移和ST段抬高两种（图4）。
图4. A：正常形态；B：水平型下移；C：下斜型下移；D近似水平型下移；E：J点型下移；F：假性ST段下移；G：弓背向下型抬高；H、I：弓背向上型抬高。
ST段下移反映心内膜下心肌缺血，是心肌缺血最重要的心电图表现。典型的下垂型、水平型ST段下移常可作为心肌缺血的诊断依据。一般认为下斜型和水平型ST段下移≥0.05~0.1 mV有诊断价值。
ST段抬高反映心外膜下心肌缺血或透壁性心肌缺血。ST段抬高的诊断标准为，肢导两个或两个以上导联ST段抬高≥0.1 mV，胸导两个或两个以上导联ST段抬高≥0.2 mV。
心外膜下心肌损伤时，面向损伤区的导联出现ST段抬高，而对应导联上则ST段下移。心内膜下心肌损伤时，面向心外膜面导联的ST段下移，面向心内膜的导联则ST段抬高。目前认为心肌缺血发生的ST段偏移是由于心肌损伤电流所致。
确诊期——坏死型Q波
首先，需要明确的是，何为病理性“Q波”？传统的病理性Q波是指Q波宽度即时限应≥30 ms，或Q波深度即振幅≥1/4R波（图5）。病理性Q波的诊断标准不适用于Ⅲ和aVR导联，因为正常时这个2个导联可出现病理性“Q波”。根据各导联出现的病理性Q波，可大致定位心肌坏死的部位。
图5.病理性Q波两种表现形式
间隔坏死：Q波出现于V1、V2；前中部坏死，可见于aVL导联，有时可见Ⅰ导联或V1、V2导联，但V5、V6导联不出现；
前尖部坏死：V3、V4可见，有时可见V5、V6，但Ⅰ、aVL导联不出现。
侧壁坏死：可见Ⅰ、aVL和（或）V5、V6导联；
下壁坏死：可见Ⅱ、Ⅲ、aVF导联。
坏死型Q波通常在急性心肌梗死起病后2~3 h即可出现，但也可延迟出现或始终不出现。
当Q波同时出现在几个导联或导联群上时，其通过特殊心电图图形对急性心肌梗死的诊断可靠性更大。心电图新出现的病理性Q波和相邻两个导联出现ST段抬高是诊断急性心梗的可靠指标。
本文来源：嘉音