一说到髓内钉，相信每一位骨科医生都是非常熟悉了，哪怕没有做过太多次骨科手术的人应该也不会太陌生。尽管如此，但不是谁都能运用好、打好髓内钉的。今天我们就重点来扒扒骨科常用的髓内钉！

作为骨科手术中常用的内固定器，应用髓内钉治疗四肢骨折已有相当长的历史了，早在100多年前，就有人用不同的材料的棒状物进行过动物实验和临床观察。我国是从上个世纪90年代才开始使用的，随后开始应用于临床并得到广泛推广，经过一次次的改进一直沿用至今。

髓内钉到底是什么？其实髓内钉就是由髓内钉杆、近端锁定螺钉孔等部件构成的一种常用的骨科内固定器械，因其固定骨折部位采用的是闭合及微创技术，所以备受骨科医生和患者的欢迎，常用于治疗各种类型的骨折。

髓内钉内固定的方式为对称的中央型内夹板式固定，对骨折的固定为应力分散式固定而非应力遮挡式固定，目的是为了促进骨痂的塑形。中心固定在理论上是优于皮质外固定的，因为其可以减少力臂，降低内、外翻成角及内固定失效的发生率。通过髓内钉固定可以为闭合复位或有限切开复位提供良好的基础。

它的操作步骤相对也比较简单，手术时，在靠近骨折部位的近端做一个小的纵行切口，从骨折近端的切口打入导针。将髓内钉套在导针上，完全插入骨质中。接着将髓内钉全部打入骨折远侧的髓内腔，让其贯穿整个骨折。拔出导针，将骨折部位恢复原位，等髓内钉近端及远端锁定螺钉全部钉入后，缝合近端切口及锁定螺钉钉孔，操作基本就完成了。（不同部位、不同类型、不同医生都有自己的习惯和操作技巧，其实只要能钉好就行）

虽然说髓内钉已广泛应用于临床，且很多医生都会做、做了不少，但还是有些做得并不是很合理或者出现一些差错。下面就个人经验和学习所得做个简单介绍，希望能对大家有所帮助。

髓内钉也是需要做术前准备的，这主要涉及到的工作就是术前内植物的正确选择，比如：髓内钉长度、X线片、对侧肢体测长、髓内钉直径、X线片峡部宽度等，充分的术前准备是手术成功的重要开始。

在做好充足的术前准备后，就要开始术中内植物选择了。第一步，进行髓内钉长度测定，可以利用C-臂机下透光尺测定（骨远近端在射线中心线上、尺与骨干平行），也可以据体表标记测长（股骨：大粗隆尖→膝外侧间隙或髌骨上极；胫骨：膝内外侧间隙→足背屈踝关节前侧）。

测定完后就是真正开始髓内钉插入技术的时候了，此时选择合适进针点入路尤为重要，髓腔纵轴在一直线上，不要太靠近进针点，长度要适当，扩髓（长）、不扩髓（短）。（进针点间接确认；不扩髓，不需要软组织保护）

一般来讲，顺行股骨髓内钉进针点为梨状窝、梨状窝后外侧，髋关节屈曲内收、大粗隆近端纵切口，切记不能太靠后，然后安放导针、安放软组织保护挡板。

如果是逆行股骨髓内钉，屈膝30°，导针长轴与股骨干远段髓腔方向保持一致，经髌韧带通过保护套筒插入克氏针到远端股骨（正位－股骨髁间窝中间，侧位－Blumensaat,s 线），千万要注意别伤到PCL起点。

如果是顺行胫骨髓内钉，进针点在髓腔的中心线上、胫骨平台前缘，尽可能高但不损伤平台，最大限度屈膝，切口（胫骨结节－髌骨下极沿髓腔方向），打开髓腔（导针与胫骨干纵轴矢状面呈15°），最后要记得用影像增强仪检查位置。

在钉入髓内钉时，我们常用到的扩髓技术有电动扩髓（新鲜骨折）、手动扩髓（陈旧骨折有假关节、髓腔内有硬化），禁止血带充气下扩髓（血液循环是最好的冷却剂）。

锁钉过程中，一定要注意把握好先远后近的顺序，此操作便于回敲、给骨折断端加压、可消除分离，便于复位操作。但有时候并不是所有的髓内钉都是成功的，也会有出现并发症的时候，比如骨折延迟愈合与骨不连、感染、脂肪栓塞、邻近关节疼痛、医源性骨折就是比较常见的并发症，这对术者的操作水平要求较高，且遇到并发症能有很好的补救及处理措施。

临床中可运用到的髓内钉种类也是非常多的，且适用于不同的患者，在选择时一定要进行利弊权衡，根据骨折类型、程度、部位选择最适合的髓内钉种类。临床中比较常用到的有：肱骨交锁髓内钉、股骨交锁髓内钉、Gamma交锁髓内钉、股骨逆行髓内钉、胫骨交锁髓内钉！

（1）肱骨交锁髓内钉

肱骨交锁髓内钉多用于治疗肱骨干骨折，尤其是骨折合并血管神经损伤、多发伤、不稳定型骨折、病理性骨折、近端肱骨骨折，肱骨交锁髓内钉能够固定的范围自肱骨头下2cm到鹰嘴窝上3cm，可以选择顺行髓内钉从肩部固定，又可逆行从肘部固定。 

运用肱骨交锁、自锁钉可以克服普通髓内钉轴向不稳定，旋转控制差、需要附加固定等缺点，使骨折固定牢固、失血量小、软组织剥离少，扩髓后相当于局部骨移植，负荷分配均匀，骨痂出现早，术后即可开始功能锻炼，是比较安全且推荐的方式。

（2）股骨交锁髓内钉

对于股骨粗隆下2cm距膝关节9cm以上的各种类型骨折、股骨干中段陈旧性骨折、钢板内固定失败者，可以选用股骨交锁髓内钉进行固定。

股骨交锁髓内钉固定骨折的力臂比钢板长，作用力均匀分散在整个骨干的中轴上，不易发生折弯变形。且经髓内钉两端的锁钉使骨干从上到下形成一体，其远端的锁钉可减少髓内钉在骨干内的扭力，能防止缩短和旋转，对骨折的固定达到最大的稳定和坚固性，推荐使用。

（3）Gamma交锁髓内钉

此髓内钉适用于各种类型的股骨转子周围骨折，特别是转子下骨折，加长Gamma钉（重建钉)适用于高位股骨转子下骨折、股骨转子合并股骨干骨折。

Gamma交锁髓内钉由滑动髋螺钉结合髓内钉技术研制而成，主钉在髓腔中较动力髋钢板更靠近内侧，对病人体重的传导比动力髋钢板更靠近股骨距，增加了植入物的力学强度，对于涉及内侧皮质粉碎的股骨转子下骨折，避免了骨折解剖重建的需要，有益于转子间骨折或转子下骨折，推荐使用。

（4）股骨逆行髓内钉

此类型髓内钉主要用于股骨髁上骨折，包括髁上粉碎性骨折和累及关节面的髁间 “T” 和 “Y” 形粉碎性骨折，但也可用于股骨峡部以下的股骨骨折，对于距膝关节20CM以内的股骨干、股骨髁上、髁间骨折、钢板固定失败者也是比较适合的。

对于股骨髁上骨折这种容易发生骨折不愈合、延迟愈合等并发症的，使用逆行交锁髓内钉可以达到良好的力学稳定性，可有效控制骨折远端的后方移位和旋转移位，有助于早期关节活动。而对于髁上合并股骨干骨折采用加长髁上髓内钉固定，该器械操作简单、定位准确、固定可靠、术后病人可以早期进行膝关节功能锻炼。

（5）胫骨交锁髓内钉

胫骨钉适用于胫骨中1／3稳定型骨折（横形骨折、短斜形骨折、假关节）、胫骨中部60％长度内的不稳定性骨折（干骺端附近的骨折、长螺旋形骨折、节段性骨折、粉碎性骨折、骨折伴骨缺损）。

胫骨钉尽管也可用于胫骨近端和远端骨折，但并发症发生率较高，多发生畸形愈合，1/2的病例骨折端有≧1cm的移动，1/4固定失效。相关文献报道：常规对腓骨进行固定后，胫骨远端骨折比胫骨近端骨折有更好的疗效。

作为一名骨科医生，不仅要认识了解髓内钉，更要懂得如何运用、用好髓内钉，尤其是并发症的预防及处理策略，这是每位骨科医生的必修课。临床上虽然没有专家级钢板，但却有专家级髓内钉，比如 ETN（专家级胫骨髓内钉），这就意味着大家在闭合复位髓内钉固定手术时需要有技巧、有想法、有创造性的手术，也是欲成为一名名副其实创伤骨科大师必须掌握的手术技能。 

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