近年来，加速康复理念已在骨科迅速推广应用，取得了显著成效。快速康复主要是指各种有效手段对围手术期的患者进行处理，最大程度的减少手术相关的应激状态，改善预后功能及疗效。今天结合最近几年的专家共识给大家详细讲解骨科手术加速康复相关知识，值得学习借鉴！

• 采用一系列有循证医学证据的围术期优化措施
• 减轻机体的应激反应
• 促进患者术后加速康复
• 缩短患者住院时间
• 减少术后并发症以及降低再入院和死亡风险
• 其终极目标是达到手术无痛无应激无风险

（一）发展历史

• 2007年国内ERAS的临床应用起步于 2007 年，南京军区总医院黎介寿院士领导的团队首先在结直肠手术中进行了探索 
•  2012 年华西医院关节外科开始进行髋、膝关节置换术ERAS的临床研究及应用
• 2015 年7月发布了《中国髋、膝关节置换术加速康复 - 围术期管理策略专家共识》
• 2016 年在成都召开首届全国关节置换术加速康复围术期管理学术大会
• 2017 年 3 月由人民卫生出版社出版中国首部加速康复外科专著《现代关节置换术加速康复与围术期管理》

（二）加速康复外科的核心理念

• 减少手术的应激反应与并发症
• 有利于集体修复重建，恢复生理平衡，加速康复

（三）骨科手术加速康复的核心理念

1.患者宣教

• 向患者及其家属介绍手术方案、手术过程、手术预期效果和加速康复措施，达到良好沟通，取得患者及家属的积极合作；
• 强调主动功能锻炼的重要性，增强肌力和增加关节活动度；
• 鼓励吹气球、咳嗽或行走锻炼，提升心肺功能。

目的：缩短住院时间，降低手术并发症同时缓解患者的术前焦虑和抑郁症状，增强信心，并提高患者满意度。

2.术前预康复

• 心肺功能：深呼吸、咳嗽训练、上楼训练、6分钟步行试验；
• 肢体肌力：主动肌力、关节功能训练。

3.围手术期营养

• 低蛋白血症易导致切口延迟愈合，增加感染风险
• 白蛋白水平低是延长术后住院时间的独立危险因素
• THA和TKA患者中27%存在不同程度的低蛋白血症，其程度与年龄呈正相关（＞60 岁）

——推荐：

①纠正低蛋白血症，鼓励患者进食高热量、高纤维、高蛋白食物（鸡蛋、肉类），必要时输注白蛋白，以纠正低蛋白血症；

②食欲欠佳者可使用胃肠动力药及助消化药。

1）术前禁食水

推荐：

• 术前8 h 禁食鸡蛋、肉类等固体食物
• 麻醉前6 h 禁食蛋白质类流质（牛奶、肉汤、馒头）
• 麻醉前4 h 禁食碳水化合物（稀饭）
• 麻醉前2 h 禁饮清亮液体
• 采用全身麻醉者，清醒后先进饮再进食，采用细针腰麻或硬膜外麻醉者，返病房后可进饮和进食
• 控制输液

意义：

①术前2 h 可饮用含糖的清亮液体，而不影响术后血糖及胰岛素敏感性，不增加麻醉风险。 

②全身麻醉清醒后开始进饮和进食可以减少术后低钾血症的发生，加快肠道功能恢复，减少便秘，促进加速康复。 

③限制性输液（＜1500 ml）可以避免大量液体进入组织间隙，降低心肺并发症。

4.围手术期限制性输液

（四）微创操作理念

微创化手术操作技术：

• 微创THA 和TKA 的组织损伤小、出血少、疼痛轻、康复快。微创操作理念贯穿手术全程，熟悉血管走向、从组织间隙入路、提高手术操作的精确性及缩短手术时间均可减少术中出血。
• 根据术者习惯和熟练程度，以及患者具体情况选择合适的手术入路（DAA、SuperPath），坚持微创化操作技术，以缩短手术时间和减少术中出血。

无止血带情况下的膝关节置换

（五）围手术期血液管理

主要内容：

• 术前术后优化造血
• 术中减少出血
• 提高患者贫血耐受性
• 合理异体输血
  

1.术前贫血管理

1）术前贫血发病率：

• 髋关节置换术男性为25.6%，女性为32.8%
• 膝关节置换术男性为30.2%，女性为25.3%
• 股骨头置换术男性为49.4%，女性为41.3%
• 髋部骨折患者术前Hb 下降可超过20 g/L[1]

2）术前贫血原因：

• 急、慢性失血性贫血

-创伤造成急性失血性贫血

-消化道溃疡出血、痔疮出血等所造成慢性失血性贫血

• 营养缺乏性贫血
  

-造血原料缺乏所致贫血，以缺铁性贫血常见

• 慢性疾病性贫血

-造血原料缺乏所致贫血，以缺铁性贫血常见

按照WHO贫血诊断标准：Hb男性＜130 g/L，女性＜120 g/L或HCT男性＜39%，女性＜36%可诊断贫血。

3）术前贫血危害：

• 增加术后感染率
• 延长住院时间
• 增加术后死亡率
• 影响患者术后活动和功能恢复
• 术后Hb水平与患者生活质量呈正相关

术前低血红蛋白是SSI独立危险因素，在全关节置换术前，应纠正术前血红蛋白水平< 10 mg/dL，或者解决任何可识别的潜在慢性疾病。

THA和TKA是失血量较大的手术，国内外临床研究均证实THA和TKA患者术后3~5d Hb 达到最低值，平均下降40 g/L。

4）术前贫血治疗

• 治疗慢性出血性原发疾病
• 停用非甾体类抗炎药及其他引起出血或影响造血的药物
• 营养指导与均衡膳食
• 叶酸、维生素B12的补充
• 铁剂的应用
• 重组人红细胞生成素

5）缺铁性贫血：

诊断流程图：

治疗：

EPO的应用指征：围术期诊断为贫血的患者

①术前贫血：

门诊治疗：术前21、14、7 d以及手术当日应用EPO 4万IU/w，皮下注射或静脉注射

住院治疗：术前5~7 d 至术后3~5 d 应用EPO 1 万IU/d，连用8~12 d，皮下注射或静脉注射

②术后贫血：

术后贫血患者建议术后Hb＜95 g/L患者于术后第1日开始应用EPO 1万IU/d，连用5~7 d，皮下注射或静脉注射，同时联合铁剂。

口服铁剂后1~2个月或机体缺铁被纠正：

①口服铁剂：口服铁剂与维生素C共同服用可增加铁剂的吸收率

②静脉铁剂：常用静脉铁剂有蔗糖铁和右旋糖酐铁，蔗糖铁的不良反应发生率低（一过性味觉改变、低血压、发热和寒颤、恶心和注射部位反应）

2.止血带应用

推荐使用止血带指征：

• 关节畸形严重，需要清除大量骨赘及广泛软组织松解

• 手术时间长，出血多

• 有轻度凝血功能障碍

不使用止血带指征：

• 手术时间＜1.5 h
• 术中控制性降压稳定
• 出血量＜200 ml
• 合并下肢动脉粥样硬化，尤其是狭窄、闭塞的患者

止血带引起缺血再灌注损伤常引起肿胀疼痛：术中不用止血带可以减轻TKA术后大腿肌肉疼痛、加快膝关节功能恢复、缩短住院时间，且不会增加围术期总失血量和VTE。

3.术中控制出血

• 控制性降压
• 微创化手术操作技术
• 血液回输
• 药物控制出血

4.控制性降压

5.术中血液回输

术中自体血液回输在临床上已广泛应用于预期失血量较多的手术，可回收术野、创面或术后引流的血液，经滤过、洗涤和浓缩等步骤后回输给患者。

适应证：

• 预期出血量＞400 ml或＞10%血容量
•  患者低Hb或有高出血风险
• 患者体内存在多种抗体或为稀有血型
• 患者拒绝接受同种异体输血

禁忌证： 

• 回收的血液中含有促凝剂、碘伏、抗生素等的冲洗液，有美蓝等难以洗出的物质
• 回收的血液被细菌、粪便、羊水或毒液等污染；
• 恶性肿瘤患者
• 回收的血液严重溶血，血液系统疾病
• 其他（CO中毒、 嗜铬细胞瘤-儿茶酚胺含量高）

（六）氨甲环酸应用

氨甲环酸（tranexamicacid,TXA）是一种抗纤溶药物，其与纤溶酶原的赖氨酸结合位点具有高亲和性，可封闭纤维蛋白结合的能力，导致纤溶活性降低，从而发挥止血作用。

两个剂量的静脉TXA与较低的血浆PAP水平有关，并且与局部或单剂量的静脉TXA相比，全身水平出更强的抗纤溶活性。

两组止血带释放4小时后全身以及伤口PAP水平比较：

局部组织使用组中，止血带释放4小时后伤口PAP水平显著低于全身PAP水平，意味着此时全身抗纤溶活性降低。但静脉注射组相反，全身纤容性更高一些，因此得出：局部使用TXA可能存在降低全身纤溶活性的效果。

两组中止血带释放后1小时和释放后4小时全身以及伤口的IL-6变化：

止血带释放后4小时，所有患者全身及伤口的IL-6水平都明显上升，同时伤口的IL-6显著高于全身，但两组不存在炎症反应的差异。

两组中止血带释放后1小时和释放后4小时全身以及伤口的PF 1.2变化：

两组间的全身及伤口的PF1.2水平无差异，意味着静脉注射TXA并不会增加凝血酶的产生而易致血。

两组中止血带释放后1小时和释放后4小时全身以及伤口的TXA比较：

静脉注射组的全身和伤口TXA水平显著高于局部注射组，另外止血带释放后4小时，两组伤口TXA均高于全身TXA。

两组失血量及住院时间比较：

局部使用组的总失血量显著高于静脉注射组，并且平均住院时间也显著高于静脉注射组。（PT：physical treatment 物理治疗）

两组血红蛋白及红细胞压积比较：

术后第1天以及术后第2天静脉注射组的血红蛋白显著高于局部使用组，在术后第2天时，静脉注射组的红细胞比容显著高于局部使用组。

结论：

• 局部使用TXA，并使达到治疗浓度的情况下，与单剂量静脉注射TXA（1g）相比，在作用机制、凝血和纤溶方面，炎症反应方面没有显著差异；
• 静脉注射TXA的患者全身和伤口TXA水平更高，总失血量更少，住院时间更短，而且也不会增加血栓的风险；
• 与局部使用TXA与单剂量注射TXA相比，两个剂量静脉注射TXA（2g）则会降低PAP水平，提高全身纤溶活性。

髋关节置换术围手术期氨甲环酸应用：

1）静脉应用推荐：

• 单次给药法：髋关节置换术切开皮肤前5~10 min，氨甲环酸10~50 mg/kg或1~3 g静脉滴注完毕；
• 多次给药法：首次给药同单次给药法，术后24 h内每间隔3~6 h给药1次（每次10 mg/kg或1 g）。

2）局部应用推荐：术中氨甲环酸1-3 g 局部应用

3）局部+静脉联合应用推荐：静脉方法同单纯静脉应用，联合关闭切口前氨甲环酸1-2 g局部应用

膝关节置换术围手术期氨甲环酸应用：

1）静脉应用推荐：

• 单次给药法：膝关节置换术切开皮肤前（不应用止血带者）或松止血带前5~10 min，氨甲环酸20~60 mg/kg或1~5 g静脉滴注完毕；
• 多次给药法：首次给药同单次给药法，术后24 h内每间隔3~4 h给药1次（每次10 mg/kg或1g），同时在多次给药的情况下推荐不应用止血带。

2）局部应用推荐：关闭切口前后氨甲环酸≥2 g或浓度≥20 mg/ml局部应用，由于膝关节腔内容量相对较小，优先推荐应用10%氨甲环酸

3）局部+静脉联合应用推荐：切开皮肤前（不应用止血带者）或松止血带前5~10 min，氨甲环酸20~60 mg/kg或1~5 g静脉滴注完毕，术后24 h内每间隔3~4 h给药1次（每次10mg/kg或1g），联合关闭切口前氨甲环酸1~2 g局部应用

（七）围手术期氨甲环酸与抗凝血平衡

推荐：

• 术后6~8 h或出血停止者开始应用抗凝血药
• 术后8 h仍有出血倾向者，抗凝血药可延迟到术后12 h
• 个别患者术后12 h仍有出血者，抗凝血药可延迟到术后24 h
• 抗凝血药物应用10~14 d，个别患者术后VTE风险仍高可延长至15~35 d
  

推荐：

• 术前12 h内不使用低分子肝素，术后12~24 h（硬膜外管拔除后4~6 h）皮下常规剂量低分子肝素
• 术后6~10 h（硬膜外腔导管拔除后6~10 h）开始使用利伐沙班10 mg/d，口服，QD
• 术前或术后当晚开始应用Vit K拮抗剂（华法林），监测用药剂量，维持INR在2.0~2.5，切勿超过3.0

（八）预防感染

56216 例THA和TKA患者术后深部感染率为0.72%[1], 2篇meta分析显示THA和TKA患者术后浅表感染及深部感染发生率分别为2.5%和0.9%[2-3]

感染危险因素包括:

• 肥胖（BMI＞35）
• 糖尿病、高血压、激素治疗
• 类风湿关节炎及切口周围细菌定植

推荐：

• 排除体内潜在感染灶及皮肤黏膜破损；
• 百级层流手术室进行手术
• 控制手术参观人数，避免人员走动
• 严格消毒与铺巾
• 缩短手术时间，减少手术创伤
• 手术过程中反复冲洗术野
• 按卫生部38号文件（2009）附抗菌药物临床应用指导原则和常见手术预防用抗菌药物表选择抗菌药物。

（九）优化镇痛方案

根据疼痛评定，合理选择，定时用药

1）术前镇痛：

• 预防性镇痛：塞来昔布（对血小板功能影响小）
• 镇静催眠：地西泮、阿普唑仑
• 抗焦虑：奥氮平、赖士普

2）术中镇痛：

• 切口周围注射罗哌卡因200 mg + 60 ml盐水，切口周围细针多点注射
• 隐神经阻滞
• 帕瑞昔布或氟比洛芬酯静脉注射

3）术后镇痛：

• 口服抗炎镇痛药为主
• 定时辅以静脉注射及抗焦虑镇静

（十）引流管应用

Meta 分析表明，THA和TKA术后安置引流管并不能缓解疼痛和减少局部炎症反应，还会影响关节早期功能锻炼和增加感染风险[1,2]

推荐：

不安置引流管指征：

• 采用微创操作技术及关节囊内操作，无严重畸形矫正
• 出血少

安置引流管指征：

• 严重关节畸形矫正者
• 创面渗血明显

拔除引流管指征：出血趋于停止（引流管无明显出血或引流管血清分离）时尽早拔除引流管，可于手术当日或第2日拔除

（十一）切口管理

手术切口常见并发症：渗液、渗血、瘀斑、水泡、感染、愈合不良

预防措施：

• 无止血带下操作
• 伤口皮下脂肪清创：清除皮下脂肪颗粒，两创面呈渗血良好的纤维间隔，利于切口愈合
• 氨甲环酸多次静脉应用，抑制炎症反应
• 加强营养，白蛋白≥35g/L
• 吸收渗液或抗菌敷料

（十二）预防恶心、呕吐

预防措施：

• 预防体位：头高40-50°，脚高30°
• 药物选择：
  -抗炎免疫抑制剂：地塞米松 10-20 mg
  -胃肠动力药：莫沙比利 5 mg TID

（十三）选择性导尿

术后留置尿管明显增加尿路感染的发生率、不利于早期功能锻炼、降低患者满意度、延长住院时间，因此不推荐常规安置尿管。手术时间长、术中出血量多、同期双侧THA和TKA术后发生尿潴留的风险高，应安置尿管预防尿潴留，但不应超过24h。

推荐：

安置尿管指征：

• 手术时间＞1.5 h，手术失血超过5%或＞300 ml
• 同期双侧THA和TKA

不安置尿管指征：

• 手术时间短
• 术中出血少

（十四）康复锻炼

• 基本共识：增强肌肉力量，保持或恢复关节活动度
• 屈髋不限制，展髋不限制
• 良好的镇痛措施下，进行康复，早下床

-当天下床活动0-2小时

-每天下床活动206小时