跖骨骨折是足部最常见的损伤之一，其中约有70%涉及第五跖骨，而第五跖骨骨折端的病例中约80%发生于基底部。如果治疗不当，易引起足负重发生改变，延迟愈合、骨不连，远期将带来如关节疼痛、关节功能障碍等并发症。本文重点给大家讲解第五跖骨基底部骨折的分型及治疗，希望通过本文的学习，进一步提高对第五跖骨基底部骨折的认识。

（一）定义

1902 年 Jones 首次报道了包括他本人在内的6例第五跖骨近端骨折。Stewart首次提出 “Jones 骨折”的命名，将其定义为骨折线位于第五跖骨近干骺端与骨干交界区的骨折。

（二）解剖特点

第五跖骨位于足的最外侧，是外侧纵弓及足横弓的重要组成部分，在足部应力传导、负重缓冲及维持侧方平衡方面起着至关重要的作用。

① 第三腓骨肌腱，止于跖骨干部; 

② 腓骨短肌腱，止于跖骨粗隆部;

③ 跖腱膜的外侧束止于跖骨尖部。

唯一有外来肌腱附着的跖骨（腓骨短肌和第三腓骨肌），它与跖腱膜有很强的韧带连接，跖侧和外侧软组织很少。

血供情况：

（三）受伤机制

其受伤机制主要是前足的内翻和 ( 或) 内收暴力时的肌腱牵拉，常与踝关节外侧副韧带损伤伴随出现，也可伴发于外踝尖部撕脱骨折：

①跖腱膜的外侧束所致 - 明显移位的几率小

②腓骨短肌腱引起 - 其移位的几率较大

（四）病史及体格检查

患者可能这样描述病史：

• 参加对抗运动时，在完成某个特殊动作后，足外侧缘出现急性疼痛。

• 患足外侧缘可有肿胀和瘀斑。

• 触诊第五跖骨基底部时引发疼痛。

体格检查应包括：

• 直接触诊第五跖骨基底部：该区域疼痛应怀疑有损伤。

• 直接触诊跖附关节复合体：出现疼痛可能为Lisfranc损伤。

• 被动跖屈-背伸每个跖骨头：出现疼痛可能为Lisfranc损伤。

1.Dameron 和Quill 把第五跖骨基底部分为三个区域:  

• I 区：为第五跖骨基底粗隆部的骨折，常为撕脱骨折。 

• II 区：为第五跖骨基底干骺端骨折，骨折常为横形，又被称为Jones骨折。该区骨折可累及4、5 跖间关节面。

•  III 区：为干骺端以远15mm近端骨干的骨折。常为疲劳骨折。 

2.Torg 等根据影像学检查和愈合潜力将第五跖骨近端骨折分为 3 型：

•  I型：急性骨折，骨折线边缘清晰，无髓腔硬化表现，通常只累及外侧皮质。 

• II型：延迟愈合，骨折线累及双层皮质，伴有骨膜下成骨、骨折线增宽以及髓腔硬化表现。 

• III型：骨不连，骨折线在X线上透光，伴有骨吸收和硬化骨闭塞髓腔表现。 

3.Lawrence 等根据骨折部位把第五跖骨近端骨折分为3区（最常用）：

• Ⅰ区：骨折是跖骨粗隆部撕脱骨折，发生率最高；

• Ⅱ区：骨折是干骺端与骨干连接部骨折，又称Jones骨折，因血运原因容易发生不愈合；

• III区：骨折是跖骨干部的疲劳骨折，多见于运动员

4.Nunley 认为有 1/3 的患者发生骨延迟愈合、不愈合或再骨折，对于超过10周的延迟愈合、年轻人和运动员患者应手术治疗，以早期活动和返回工作岗位。 

5.第五跖骨Ⅰ区骨折分型：

Ekrol等把第五跖骨Ⅰ区骨折按部位从近而远又分为3个类型：

• 1型：是粗隆尖部骨折；

• 2型：是从第五跖骨基底到第五跖骨-骰骨关节面的斜形骨折；

• 3型：是通到第四跖骨关节面的横行骨折。

1.保守治疗：采用冷敷、制动、抬高患肢、矫形器具、外固定。

外固定方法：

• 弹力绷带固定

• 膝下短腿石膏固定

• 矫形支具固定

• 穿步行靴固定

其中：

①对无移位的第五跖骨基底部1区骨折的治疗可以选择使用步行石膏、空气靴或有保护负重的弹力绷带进行对症治疗，直到不适消退为止；

②第2区骨折的非手术治疗包括短腿石膏外固定不负重或部分负重6-8周。

过去，1区、2区骨折可以采取保守治疗，3区有症状的应力性骨折、骨不连应积极手术治疗。目前，非移位的1区、2区骨折保守治疗效果良好，对于移位的1区、2区骨折(涉及关节面或有台阶出现)，手术治疗要优于保守治疗。虽然还存在争议，但大多认为，对于要求较高的患者（如运动员）即使无明显移位也提倡手术治疗。

2.手术治疗

手术指征：

• 延迟愈合与不愈合患者；

• 骨折移位超过2 mm；

• 累及第五跖骨远端-骰骨关节面超过30%；

• 生活活跃或运动员对早期活动期待。

-Shereff 指出当跖骨骨折矢状面移位＞3～4 mm 及矢状面成角＞10°时应手术复位。 

-Rammelt 等指出，第 一、五 跖骨的移位性骨折无论发生在水平面还是矢状面，都应手术矫正，避免创伤性拇外翻或第五趾内翻引起的足底压力分布变化，因为其畸形愈合的不良影响会妨碍负重和穿鞋。

-Polzer H 等进行的一项循证医学研究，推荐分型：干骺端骨折和干骺端-骨干骨折。治疗：

第七版外科学：第五跖骨基底由于是松质骨，常因腓骨短肌猛烈收缩而发生骨折，单纯的第五跖骨基底部骨折在足外翻位用绷带固定或石膏固定4-6周即可进行功能锻炼。

手术治疗的目的：恢复长度、关节面平整，纠正移位、成角及旋转畸形，达到解剖复位。

手术治疗方法有：内固定伴植骨，空心钉、张力带、钩钢板等。

1）传统内固定方式：

• 克氏针及张力带固定

• 空心螺钉固定

• 空心螺钉髓内固定

• 微型锁定接骨板固定

• 骑缝钉固定 

2）新型内固定方式：

• 实心螺钉髓内固定

• 可吸收螺钉固定

• 微型钩钢板固定 

A.克氏针固定

传统的固定方式，单纯克氏针固定操作简单，但无断端加压且固定不牢靠。

克氏针钢丝张力：固定第五跖骨基底骨折既牢靠又经济，可直视手术，更容易达到解剖复位；符合生物力学原则，增强骨折端的压应力，促进骨折愈合；牢靠的内固定，且不固定任何关节。但钢丝张力带固定，有时会发生钢丝断裂，钢丝对骨组织切割等缺点，所以在钢丝的选择上需合适。

B.经皮空心钉固定

适合于骨折块较大，移位较少，骨质好的患者。具有微创损伤小、不干扰局部的血运、固定牢靠、恢复快等优点。

操作要点：操作要在透视监视下进行，且导针一定要从尖端打入，且在第四、五跖骨间连接以远穿出对侧骨皮质，这样生物力学强度最佳。 

C.微型锁定钢板螺钉固定

固定坚强，术后可以佩戴前足减压支具早期活动 ，适用于骨块较大，要求较高的患者。弊端是费用较高，需二次取出。

操作要点：板钉直径以2.0 mm为宜，远近端至少保证2枚螺钉。

D.骑缝钉固定

固定强度可靠，且操作方便，有效避免了螺钉操作时骨折块爆裂的风险，其弊端有：

• 没有骨块间加压作用，适合小骨块；

• 不锈钢材质需二期取出。

操作要点：先以克氏针临时固定后再行骑缝钉固定，根据情况采用1-2枚，避免针穿入关节面。

E.实心螺钉髓内固定——新的选择

避免空心螺钉固定本身的不足：插入导针断裂、反复插入导针削弱皮质骨和松质骨、空心螺钉固定强度不足。

F.可吸收钉固定

适合骨质好、骨块较大的患者，无明显应力遮挡、避免二次手术是其优势，但其固定强度较金属螺钉差，骨质疏松患者应尽量避免使用以免螺钉松动或脱出。

操作要点：直径以2.7 mm螺钉为宜，钉头要做埋头处理以免刺激皮肤，且在第四、五跖骨间连接以远穿出对侧骨皮质，这样生物力学强度最佳。

G.微型钩钢板固定——一种新的有效手术方法

适用于第五跖骨基底部I区和II区骨折（移位﹥2毫米）或者伴有小的粉碎型撕脱骨折块。

设计：微型管状的钩板的最后一个孔被设计成可充当用于压缩作用的钩，抓粉碎骨折块，防止移位，并且在基底部可以控制旋转稳定。

3)术中内固定失败原因：

拧钉暴力大，螺钉直径较大，骨折快较小、薄，以及骨质疏松：

①螺钉拧入后后骨块爆裂；

②螺钉松动，固定不牢。

4）补救措施：

• 结合张力带钢丝

• 结合缝线固定

• 辅以克氏针固定

• 改行微型锁定钢板螺钉

• 改行骑缝钉固定

5）骨折术后处理：

• 螺钉固定术后一般需石膏或支具制动6周，根据复查X片情况决定何时下地；

• 6-8周内，患者可活动关节并小心地进行力量锻炼，6-8周后复查X线，表现为骨折已愈合后方可去除保护靴及负重；

• 锁定钢板固定，如术中觉固定坚强，术后不需制动，可以佩戴支具早期下地。

• 前后位、侧位及斜位X线均表现为完全愈合后，可进行各种活动及竞技运动，恢复竞技运动时，应使用功能性护具进行防护。 

6）并发症：

• 再骨折和骨折不愈合多因为使用了较细的螺钉，生物力学证明，直径小于4.5mm的螺钉比粗螺钉更脆弱；

• 使用最大直径的螺钉，并且所有螺纹都穿过骨折线，这种方式固定可以达到最佳的生物力学效果；

• 再骨折和骨折不愈合的常见原因包括患者过早负重，也见于专业运动员在骨折愈合前恢复进行竞技运动。 

1.骨折不愈合的原因：

• 重视不足，尤其是Jones 骨折；

• 石膏、矫形支具、弹力绷带等外固定方法固定不牢；

• 由于解刨特点，近端血运较差，同时基底部是多种肌腱、韧带的附着点，容易再移位，导致骨折的延迟愈合和不愈合。

2.骨折不愈合的处理

如骨折超过2个月，因断端分离及骨吸收而出现不愈合，因其骨质发生废用性疏松及断端骨缺损的因素，应使用锁定接骨板螺钉以达到坚强固定的目的，同时应根据情况进行断端植骨以促进骨折愈合。

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