一文掌握慢性心衰的诊治管理流程
心力衰竭是世界范围内的流行性疾病，目前，全球已有2600万心力衰竭患者，且患者数量还在持续增加。我国2003年全国心衰患病率调查发现，慢性心衰随年龄增高明显增加，女性在各个年龄组的患病率都明显高于男性。此外，心力衰竭患者的病死率也很高，有研究表明，心衰住院患者占同期心血管病住院患者的比例接近20%，而死亡人数却高达40%，心衰死亡风险甚至是乳腺癌、结肠癌等晚期癌症的2-3倍。
壹
慢性心衰的诊断和评估
2018中国心衰指南：诊断流程图
心衰的评估流程
心衰的病因
特殊检查
为明确慢性心衰的病因和评估预后，需进行以下这些特殊检查：
贰
慢性HFrEF的治疗
一般治疗
危险因素的干预
慢性HFrEF的危险因素包括高血压、血脂异常、糖尿病、高尿酸血症、痛风、肥胖、吸烟酗酒等。
运动
多个权威指南一致推荐慢性稳定性心衰应进行运动康复（IA），所以慢性心衰患者临床情况有所改善后，应进一步安排合理运动帮助病情恢复。
监测和记录
体重、血压、心率等
药物治疗
1血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）是公认治疗HFrEF的基石和首选药物。
适应症：
所有HFrEF必须且终身使用，除非有禁忌症或不能耐受。
禁忌症：
使用ACEI曾发生血管神经性水肿（喉头水肿）
妊娠妇女
双侧肾动脉狭窄
慎用：
血肌酐>221μmol/L或eGFR<30ml·min-1·1.73m-2
血钾>5.0mmol/L
症状性低血压
左室流出道梗阻
使用方法：
从小剂量开始，每隔2周剂量倍增，直至最大剂量或目标剂量，调整剂量前后监测血压、血钾、肾功能。
减量或停药：
肾功能恶化：血肌酐>30%，减量；>50%，停药。
血钾升高：血钾>5.5mmol/L，停药。
低血压：无症状性低血压不需要调整用药，症状性低血压首先调整其他有降压作用的药物，必要时减少ACEI用量。
2血管紧张素受体拮抗剂(ARB)
基于多个研究证明，ARB疗效不劣于ACEI。
适应症：
不能耐受ACEI的HFrEF患者；
因其他适应症已服用ARB的患者，如发生HFrEF，可继续服用ARB（IIa，A）。
3沙库巴曲缬沙坦钠
首个血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）是一种新型药物，可同时抑制脑啡肽酶和AT1受体(AT1R)1-3。
沙库巴曲和缬沙坦两种成分以1:1摩尔比例结合而成的盐复合物
沙库巴曲 – 一种前体药物，进入体内后代谢成活性NEP抑制剂LBQ657；
缬沙坦 – AT1R阻断剂。
有研究证实ARNI较ACEI能给患者带来更多获益。
适应症：
对于NYHA II-III级、有症状的HFrEF患者，若能够耐受ACEI/ARB，推荐以ARNI替代ACEI/ARB，以进一步减少心衰的发病率及死亡率(I，B)
使用方法：
由服用ACEI/ARB转为ARNI前血压需稳定，并停用ACEI 36h；
小剂量开始，每2~4周剂量加倍，直至目标剂量200mg/d；
中度肝损伤、≥75岁患者起始剂量要小；
起始治疗和剂量调整后应监测血压、肾功能和血钾；
未使用AECI或ARB患者，如血压耐受，首选ARNI有效，但需审慎。
4β受体阻滞剂
适应症：
病情相对稳定的HFrEF患者均应使用β受体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受（I，C）。
使用方法：
小剂量起始，每隔2~4周可剂量加倍，逐渐加至目标剂量或最大耐受剂量(静息心率降至60次/min左右剂量为应用的目标剂量或最大耐受剂量)；
滴定的剂量及过程需个体化，要密切观察心率、血压、体重、呼吸困难、淤血的症状及体征；
突然停药会导致病情恶化。
不良反应：
心衰恶化
心动过缓和房室传导阻滞
低血压
5醛固酮受体拮抗剂
RALES、 EPHESUS、EMPHASIS-HF 研究证明在使用ACEI/ARB、倍他受体阻滞剂的基础上加用醛固酮受体拮抗剂，可使NYHA II~IV级的HFrEF患者获益。
适应症：
LVEF≤35%、使用ACEI/ARB/ARNI和倍他受体阻滞剂后仍有症状的HFrEF患者（IA）；
急性心梗后LVEF≤40%，有心衰症状或合并糖尿病者（IB）。
禁忌症：
肌酐>221μmol/L或eGFR<30ml·min-1·1.73m-2；
血钾>5.0mmol/L；
妊娠妇女。
使用方法：
醛固酮：初始剂量10~20mg/d，至少观察2周后再加量，靶剂量20~40mg/d。
注意：通常与袢利尿剂合用，监测血钾和肾功能。
6伊伐布雷定
特异性抑制窦房结起搏电流（If），SHIFT研究表明伊伐布雷定可改善HFrEF预后。
适应症：
NYHA II~IV级，LVEF≤35%的窦性心律患者，合并以下情况之一可加用伊伐布雷定：
已使用ACEI/ARB/ARNI和倍他受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，且倍他受体阻滞剂已达目标剂量或最大耐受剂量，心率仍≥70次/分（IIa，B）；
心率≥70次/分，对倍他受体阻滞剂禁忌或不能耐受者（ IIa，C ）。
禁忌症：
病窦、窦房传导阻滞、二度以上房室传导阻滞，血压<90/50mmHg，急性失代偿性心衰，重度肝功能不全，房颤/房扑，依赖心房起搏。
使用方法：
起始小剂量（2.5mg bid）、治疗2周后，根据静息心率调整剂量，每次增加2.5mg，最大剂量7.5mg bid。
7地高辛
无论是否伴心力衰竭，启动地高辛治疗与房颤患者的死亡率独立相关。欧美心衰指南中关于洋地黄类药物均降为IIb类推荐。
2018年中国心衰指南：
我国使用地高辛的现状，仍按照2014心衰指南，对地高辛维持IIa类推荐；
对经利尿剂、ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂治疗后仍持续有症状的HFrEF患者可考虑使用；
使用小剂量和监测地高辛血药浓度，使之维持在0.5-0.9ng/ml。
慢性HFrEF的治疗
HFrEF的治疗流程（点击可查看大图）
HFrEF的非药物治疗流程图
2018中国心衰指南更新
主要为非药物治疗更新。
1. 心脏再同步化治疗(CRT，CRT-D)
QRS波宽度由上版≥120ms更新为≥130ms；
强调左束支图形；
左室多部位起搏：常规CRT无效者。
2. 增加希氏束起搏(HBP )
左室导线植入失败者；
CRT术后无应答的患者；
房颤室率快：药物难控制、消融失败或有禁忌症；
房颤慢室率需要依赖起搏。
叁
慢性HFpEF&HFmrEF的治疗
慢性HFpEF的治疗
HFpEF占所有心衰的50%左右，目前诊断和治疗进展缓慢，临床研究未能证实ACEI/ARB、倍他阻滞剂 改善HFpEF预后，降低病死率。
诊断：
1. 症状和体征
2. LVEF≥50%
3. 利钠肽升高，并符合以下至少一条：
左室肥厚和/或左房扩大
心脏舒张功能异常
HFpEF超声诊断标准
主耍针对症状、心血管基础疾病和合并症、心血管疾病危险因素，采取综合性治疗手段；
有液体潴留的使用利尿剂 (I，B)；
血压目标值＜130/80mmHg (I，C),降压药物优选ACEI/ARB、 BB(IIa，C)；
对LVEF≥45%，BNP升高或1年内因心衰住院的 HFpEF患者，可考虑使用醛固酮受体拮抗剂以降低住院风险(IIb，B)。
慢性HFmrEF的治疗
初步研究显示，HFmrEF在病因学、临床特点、影像学表现、合并症、治疗及预后等方面介于HFrEE与HFpEF之间。
对一些随机对照试验的回顾性分析以及荟萃分析表明，ACEI/ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂可能改善 HFmrEF患者的预后。
肆
慢性心衰的容量管理
容量状态的评估非常重要，首先确定容量管理目标（慢性心衰应长期维持较稳定的正常容量状态，以不出现短期内体质量快速增加或无心衰症状和体征加重为准），之后选择合适的治疗措施，包括生活方式、利尿剂管理，最后制定个体化容量管理方案。
1提示容量超负荷
症状：
肺淤血症状：劳力状态下呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难或平卧后干咳、静息呼吸困难或端坐呼吸
体循环淤血症状：水肿、腹胀、纳差等消化道症状
体征：
颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、肺部啰音、浆膜腔积液、肝脏肿大及水肿等
辅助检查：
胸片：肺上叶血管扩张、肺淤血、肺泡间质水肿、胸腔积液、克氏线；
动态监测利钠肽水平，确定患者"湿体质量"（容量负荷过重时）和"最佳容量"对应的利钠肽值；
超声评估下腔静脉塌陷指数下降、下腔静脉直径增宽、出现肺部Ｂ线。
2提示容量不足
症状和体征：
无淤血症状
并且皮肤弹性差、干燥，眼窝凹陷
辅助检查：
血尿素氮/血肌酐比值>20∶1；
尿钠、氯浓度降低，尿肌酐/血肌酐、尿比重或渗透压升高；
红细胞比容、血红蛋白浓度、白蛋白水平、总蛋白水平、血钠等进行性升高。
3生活方式管理
嘱患者监测体重、尿量；
如体重持续增加，3天增加2kg，提示容量超负荷；
控制液体摄入量；
D期：1.5-2L/天；急性心衰：<1.5L/天；
限钠：慢性心衰：<6g/天；急性心衰：<2g/天。
4利尿剂的使用
适应症：
有液体潴留证据的心衰患者均应使用利尿剂。
应用方法：
根据淤血症状和体征、血压及肾功能选择起始剂量，根据患者对利尿剂的反应调整剂量。
根据体重调整利尿剂剂量（每天体重变化是最可靠的监测指标）
体重每天减少0.5~1.0Kg为宜，一旦症状缓解、病情控制，即以最小有效剂量长期维持；
根据液体潴留情况随时调整剂量；
教会患者自行调整剂量。
注意：开始应用或调整剂量后1~2周内复查肾功能和血钾。
常用口服袢利尿剂
其他口服利尿剂
5托伐普坦
血管加压素V2受体拮抗剂，在急性心衰，慢性稳定心衰，HFrEF，HFpEF均有证据，改善淤血，不影响肾功能，在合并低钠血症心衰病人减少死亡。
适应症：
顽固性水肿，或合并低钠血症，或有肾功能损害倾向的患者。
禁忌症：
低容量性低钠血症，对口渴不敏感或对口渴不能正常反应，与细胞色素P4503A4强效抑制剂（伊曲康唑、克拉霉素）合用，无尿。
使用剂量：
起始剂量7.5-15mg/天，通常为15mg/天，最大剂量30-60mg/天。
使用持续时间：
尽早使用，如持续有容量超负荷症状，可继续使用，长期服药患者前18个月每月监测肝功能，此后每3-6月检查肝功能。
注意事项：
不限液：限液是一般心衰患者的基础治疗，而服用托伐普坦不严格限液，在服用药物24小时内要避免限液，避免发生高钠血症。
监测：使用24小时内必须监测血钠。
伍
慢性心衰的综合管理
以病人为中心的多学科、多策略的管理。
1. 制定随访制度
各级医院的职责、随访内容、流程、心衰门诊、资料管理制度
多学科管理团队(专家、基层医师、护士、营养师、康复师等)
2. 随访频率、方式及内容
频率：出院后2周、其后每月1次(根据病情增加)
方式：门诊、电话、微信、远程监控
内容：评估、药物、心理、康复、营养等
3. 患者教育及注册登记
患者及家属教育：相关知识、生活方式、自我管理
完成心衰随访数据录入
多学科管理模式
END
韩蓓蓓
上海交通大学附属第六人民医院
内科学博士，副主任医师，从事心血管内科临床工作近20年，具有扎实的医学理论基础知识和临床实践技能。擅长并致力于心血管内科疾病的非介入治疗、急危重症的救治、心力衰竭的规范化管理，以及心脏超声诊断与研究。2013年于美国匹兹堡大学医学院访学，从事血管内皮功能相关实验研究。参与两项上海市科委课题研究，发表SCI论文4篇，国内核心期刊论文十余篇。担任上海市医学会心血管病分会心力衰竭学组委员、上海市中西医结合学会心身医学分会委员。