全方位讲解肘关节僵硬镜下松解技术,太实用了!

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全方位讲解肘关节僵硬镜下松解技术,太实用了!


全方位讲解肘关节僵硬镜下松解技术,太实用了!

随着手术技术发展、设备的改善、临床经验积累、手术体位和手术入路的改进,肘关节镜运用越来越多,手术的危险程度也已经大大降低,近几年来肘关节镜技术更是得到迅速发展,造福了广大肘关节伤病患者。今天结合一例肘关节僵硬患者给大家全方位讲解肘关节镜技术,值得学习借鉴!


病例信息


基本信息:患者,男,32岁

主诉:右前臂开放性双骨折术后5月,肘关节屈伸受限

现病史:患者5月前因外伤致右前臂开放性骨折,于外院行骨折复位内固定及神经肌腱修复术。术后患手功能逐步恢复中。但因长期制动致肘关节屈伸活动受限,于外院康复锻炼3月余,肘关节活动度无明显改善。


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住院以后的查体情况:

肘关节屈伸活动度大约在:15度左右

二头肌、三头肌肌力:正常

MEPS:65


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CT:关节面几乎是正常的,没有骨折,没有畸形,没有缺损,唯一可以看到异常的是内侧缝,在内侧副韧带起点处有骨赘形成。


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诊断:肘关节僵硬


1.肘关节僵硬的病因:

  • 创伤

  • 关节炎

  • 畸形、肿瘤


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创伤后肘关节僵硬的常见因素:

  • 骨性异常

  • 软组织异常

  • 感染、内固定...


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骨性异常的因素:

  • 关节畸形

  • 异位骨化(HO)

  • 关节毁损


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以上这些骨性异常都可以引起关节的活动受限,但很明显,我们今天这里病例基本可以排除这些所谓的异常因素。所以,我们可以初步判定他是一个软组织因素引起的关节僵硬。


软组织异常:

  • 关节囊

  • 韧带

  • 肌肉 

  • 神经、血管、皮肤 

  • 挛缩

  • 粘连


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其中真正引起肘关节僵硬最常的结果还是以关节囊、韧带和肌肉为主。从病理改变来讲,可以是挛缩,也可以是粘连,这些不同结构的病理改变,引起了整个肘关节活动的受限。


从文中病例来看,基本已排除骨性异常的因素,那软组织以哪些为主呢?从病例基本情况我们可以看到患者没有关键点的直接损伤,周围皮肤软组织也是好的,肌肉也没有损伤,初步判断此病例应该是关节囊挛缩为主的。


从活动受限的程度、CT上骨刺的表现,间接的证据他可能是内侧副韧带的后支是有挛缩的。这也是肘关节僵硬软组织因素里面比较常见的一种类型。

  • 关节囊挛缩

  • 内侧副韧带后支挛缩?


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手术方案


关节镜下肘关节松解术

1.肘关节镜历史

1931——Burman 

1985——Watanabe, Andrews and Carson,Guhl 

1989——Poehling and Whipple 

        ——O’Driscoll SW

(Andrews JR, Carson WG: Arthroscopy 1985 Poehling GG, Whipple TL, Sisco L, Goldman B. Arthroscopy 1989 O’Driscoll SW, Morrey BF. The elbow and its disorders 1993)


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2.特点:

  • 显露清楚

  • 创伤小、恢复快

  • 周围软组织结构复杂、血管神经丰富

  • 关节外,间隙小,操作困难

  • 体位特殊,镜下操作位置多变


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3.手术种类:

一类:

  • 关节镜检

  • 游离体

二类:日常用的比较多

  • 网球肘

  • 滑膜炎

  • 外源性肘关节僵硬

  • 简单关节内骨折骨折

  • Plica 

三类:

  • 骨性关节炎

  • 内源性肘关节僵硬

  • 复杂关节内骨折

  • 关节成形?

  • 韧带修补?


4.设备与器械:

  • 2.9mm 肘关节镜与鞘管(或肩关节镜器械)

  • 刨刀、磨头;等离子刀

  • 常规镜下操作器械;支架、加压泵

  • 镜下拉勾、交换棒、髓核钳、骨刀…


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5.麻醉与体位:

  • 全麻

  • 侧卧位


目前最流行的还是以侧卧位为主,全麻下进行,操作起来相对比较方便,患者的配合度高,也不会有什么不适感出现。如果是局麻,侧卧位超过2小时或者时间更长,患者比较难接受。


手术步骤:肘关节镜一般都是有2-3个间隙都需要处理,可以先做前方,也可以先做后方,如果说先做前方间隙,主要松解前方的关节囊,让患者恢复伸肘;后方关节囊从后方间隙来做,主要是恢复屈肘。


有些时候,关节囊切除以后没有达到理想效果,这时候需要松解内侧副韧带,文中病例即按照此步骤来进行,先前方再到后方,从关节囊到韧带。

前方关节囊松解——恢复伸肘

后方关节囊松解——恢复屈肘

内侧副韧带松解?


下图为麻醉后查体:


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从图中可以看到患肢被动的活动非常小,尤其是屈肘活动度非常有限,伸肘大概也有十几二十度的受限。


关节囊松解:手术先从前方间隙开始,两侧都要做。一般情况下,起始入路是从前内侧近端入路近侧进入,还是从外侧肱桡关节开始松解前方的关节囊,前外侧松解好以后,再切换镜子到外侧器械到前内侧,再松解内侧的关节囊。


下图是从前外侧的镜子前内侧进入操作器械,制造出比较好的腔隙以后,切取关节囊,实际操作中可以结合不同的器械,也可以用射频、咬钳、刨刀,一点点把前方关节囊切除。我们首选先是用咬钳把大块的关节囊切掉,残余部分用刨刀清理干净。特别提醒:虽然是用刨刀,但不要吸引,因为正中神经、桡神经离这些肌肉比较近,吸引过程中容易损伤。


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恢复伸肘:我们可以看到手术当中,伸肘已经比较轻松的可以达到,接近正常的活动度。伸肘恢复以后就是恢复屈肘的动作了。


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后方关节囊松解:后间隙的操作,一共有3-4个入路,后正中、后外侧、软点入路,镜子进去后,必要时可以用拉钩,我们同样显示用刨刀或者咬钳将后方的关节囊全部清理掉,后方三头肌已经显露出来,正常来说屈肘应该可以恢复了。


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从图中可以看到,虽然关节囊已经清理干净,但患者的屈肘恢复并不是很理想,大概只增加了十来度左右,什么原因呢?后方除了关节囊以外,还有一个比较重要的结构。


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其它软组织因素?

韧带、肌肉都是可以引起肘关节僵硬的软组织因素。


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文中病例没有急性的损伤,没有粘连也没有挛缩,从患者的病史可以推断出主要是韧带的因素。


韧带:

MCL  LCL  AL

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能够引起屈肘受限的应该是内侧副韧带后支,韧带增生,屈肘的话会受限。


内侧副韧带后支松解:继续将镜子往内侧调整,可以看到非常典型的挛缩增生。正常情况下,属于比较薄、比较宽的韧带组织。在活动的时候可以看到,韧带在屈肘的时候很明显是紧绷的,直接限制了肘关节的屈曲活动,通过射频、咬钳、刨刀都可以将内侧副韧带后支从起点的地方完全剥离下来,需要注意关节囊以外的尺神经,避免损伤。


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恢复被动屈肘:下图中患者的活动度明显的改善,基本已达到正常被动的活动度。


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术后第二天:主动活动度跟术中的被动活动度应该是一致的,但患者因为疼痛肿胀的关系,活动还不是很自如,但可以看到整个关节已经可以非常放松了。


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术后康复:

  • CPM

  • 支具

  • 冰敷

  • 消炎止痛

但总的来说,采用CPM机以后,对其他的一些方式、药物依赖性比较少。


通过正常的康复,术后1月:患者的主动活动度基本能够恢复到跟手术当中比较接近的状态,但活动度还不是非常自如,还不流畅。必须坚持康复锻炼,当然不能像刚刚手术以后的时候要求这么高,最好每天有1-2次的CPM机上活动,晚上睡觉的时候,根据实际情况来屈肘或伸肘活动情况,还可以配合一些静态支具的使用。


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术后2月:

  • 肘关节屈伸活动度:10-130

  • MEPS:95


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讨论:

创伤后肘关节僵硬:

  • 软组织

  • 骨性异常


常见软组织异常:

  • 关节囊

  • 韧带

  • 肌肉


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镜下手术要点:

  • 保护神经

  • 控制肿胀


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保护神经:

  • 后路——尺神经

  • 前路——桡神经、正中神经


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尺神经:在进行后方操作的时候,不管是建立入路还是在镜下刨穴、射频操作的时候都需谨慎,一旦损伤,对手部的影响非常大,且修复效果不理想,需重点保护。


桡神经、正中神经的保护:

1.熟悉解剖:

做手术之前,一定要对肘关节周围的神经进行深入了解,骨性结构、关节镜的操作区域、各个重要的标志性结构的距离,为了保护神经,必要时可以增加辅助切口,首先把神经暴露出来,尤其是进行后方往后内侧操作的时候,一些骨性结构异常,可以将尺神经暴露出来,然后再进行下一步的操作,相对比较安全。


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镜下解剖——正中神经

在做肘关节镜的时候,对神经所处位置要清楚,比如图中在做肘关节前方松解的时候,在清理掉关节囊之后显露出了肌肉,包括内侧的软组织结构,只要把这些肌肉稍微分离一下,即可以看到正中神经离关节的关节腔非常近,稍微拉开一点就可以暴露出正中神经。


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可以想象,如果在这个时候用刨刀,尤其是当刨刀稍微深入一些,在一些肌肉间隙里面做吸引的话,风险非常高。


2.术前定位

既往手术(尤其是做过神经手术、神经修复手术、移植手术)

CT、MRI

B超

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3.术中保护——镜下拉钩


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这些操作都是在肌肉组织里面操作,需要借助一些特殊的器械,比如图中左上方的拉钩,如果把整个软组织掀起来,把神经保护在它的后方,不管做射频、刨刀,都可以减少对这些神经的损伤。


4.防止肿胀:

  • 手术时间(时间越长肿胀越厉害)

  • 灌注与吸引

  • 关节囊处理


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5.术后康复:早期以CPM为主,中、后期多使用支具

  • CPM

  • 支具


病例小结


辨认引起关节僵硬的主要因素

合理的手术方式

重视术后康复


来源:本文为好医术作者原创整理自陆九州老师《肘关节僵硬的镜下松解技术》案例课课程,未经授权禁止转载!


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作者介绍:

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陆九州

复旦大学附属华山医院


医学博⼠,华⼭医院⼿外科副主任医师,美国麻省总医院、Mayo Clinic访问学者:black_small_square: 
现任中华修复重建外科⼩关节学组副组⻓;
中华医学会运动医学分会上肢创伤学组委员;
中华医学会华东地区⼿外科学会委员

擅⻓处理各种前臂及肘、腕关节损伤与疾病:black_small_square: 先后受邀于Mayo clinic 肘关节⼤师班及韩国肘关节学习班授课并进⾏⼿术演示

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