严重钙化伴夹层，旋磨的过程惊心动魄
昨日19:00好医术案例课第11期如期播出，来自上海交通大学附属第六人民医院的马士新医生给大家分享了两例冠脉严重钙化合并夹层的病例，对于此类病例其实是旋磨的禁忌症，那么何种情况下可以应用旋磨呢？旋磨真的是高难度、复杂、高危的手术吗？其中需要注意的问题以及操作有何技巧呢？我们一起来看。
病例一
病例信息
基本信息：72岁男性，因“反复胸闷气促1月”入院。
既往史：高血压10年；缺血性脑卒中2月。
辅助检查
入院EKG：ST-T改变，V4-6导联R波高尖——左心室肥大劳损
胸部CT：双侧胸腔积液——提示心衰
其他实验室检查：
BNP325ng/L（术前已降低到195ng/L）
eGFR＜30——CKD 5期
血常规提示轻度贫血
心超：左心室前壁、心尖收缩运动减弱——提示心梗
诊断
冠心病 非ST段抬高型心梗 心功能不全 纽约心功能分级3级
高血压病3级 极高危
CKD 5期
缺血性脑卒中后状态
CAG
前降支弥漫性钙化、扭曲，前降支中段90%狭窄，远段70-80%狭窄
右冠弥漫性钙化、扭曲
手术策略
患者心功能较差，尽可能简单化，前降支中段植入支架。
可能的困难：
CKD 5期的患者冠脉严重钙化和扭曲
心衰不能耐受复杂手术和太长手术时间
PCI
选择EBU3.5指引导管给予比较强的支撑，首先应用BMW导丝，然而导丝通过的时候，感觉很涩、阻力很大，提示钙化比较重，于是应用2.5mm预扩球囊预扩，预扩后前降支中段出现明显的螺旋夹层，然而支架无法通过。
左：指引导管：EBU3.5; 指引导丝：BMW; 预扩球囊：tazuna 2.5*15mm;
右：球囊扩张后病变处出现螺旋夹层，而且支架无法通过病变
送入guidezilla延长导管加强支撑，5in6的导管仍无法通过，用NC 2.75*15mm球囊从中段至近段多次后扩，支架仍无法通过，造影发现中段病变螺旋夹层加重，夹层已延伸到主干，患者出现严重胸痛，冷汗。
送入guidezilla延长导管加强支撑，用NC 2.75*15mm球囊多次扩张后，中段病变螺旋夹层加重，支架通过更加困难，甚至前降支近端都无法通过
由于guidezilla指引导管反复进入以及支架的多次进出操作导致左主干近端也出现了夹层（红点标注位置）
下一步策略
1. 外科搭桥？
但患者肾功能极差，CKD5期，手术安全性低；而且钙化血管桥血管吻合口缝合难度大。
2. 旋磨？
风险极高，螺旋夹层是旋磨的禁忌症。
3. 下台，保守治疗?
患者剧烈胸痛，主干也出现夹层，保守治疗极不安全和极不负责任。
术者选择：旋磨治疗
旋磨
微导管交换旋磨导丝至远端后，选择1.5mm直径旋磨头，以每分钟18万转的速度，非常轻柔的推进、旋磨，旋磨前静脉给予0.25mg阿托品以防止迷走反射引起的心率下降及无复流。顺利通过严重钙化的中段以及夹层；旋磨术中，患者出现血压下降，心率减慢，阿斯综合征发作。给予肾上腺素200ug，心率血压恢复。再次旋磨，患者再次出现心率血压下降，但没有阿斯综合征发作。
旋磨头直径：1.5mm; 速度: 180,000转/min
（图片播放速度较快，实际是轻柔缓慢推送）
旋磨后应用后扩球囊扩张，分别于前降支中段植入3.0x23mm支架，近段至主干植入3.5x38mm的支架，再用3.5mm后扩球囊的后扩，最后造影可见，结果满意，主干夹层封闭，远段狭窄消失，TIMI血流3级，病人血压、心率恢复，胸痛缓解。
前降支中段植入3.0*23mm，近段至主干植入3.5*38mm支架。然后用NC3.0*15 and 3.5*15mm @16-18atm对支架进行后扩
最后结果：造影剂用量160ml
术后随访
肾功能随访：肾功能有好转趋势
The day after PCI |
3 days after PCI |
出院后2周随访
气急改善
无胸闷胸痛
术后半年临床随访
患者病情稳定
胸闷改善，仍有运动后气促
病例二
病例信息
基本信息：75岁男性患者，因冠脉严重钙化，外院前降支PCI未成功来上海某医院行手术。
既往史：高血压，糖尿病。
外院手术情况：OM1植入一枚支架，前降支近端植入一枚2.75*18mm支架。
上海医院造影情况
患者钙化非常严重，从前降支近段一直到远段，且成角，远段明显B型夹层，存在双轨征，最重钙化在近段，支架位于近段没有明显狭窄的地方；右冠有病变，但没有严重狭窄，可不处理。
左冠
右冠
病变特点
前降支近段严重钙化，被外地医院植入一枚2.75mm支架；
前降支远段B型夹层；
钙化段非常长。
起初策略
旋磨
入路：股动脉
指引导管：7F EBU 3.75
先1.25mm小磨头旋磨然后再升级磨头
前降支近端支架大球囊高压后扩，尽可能贴壁，避免支架被旋磨损坏
不磨LAD远端严重夹层， 保证安全
第一次旋磨
首先应用很软的BMW导丝，花了1分钟，十分小心的通过夹层，以免导丝进入夹层内（假腔），小心调整导丝到前降支远段，过导丝时，远段阻力很大、很涩，通过非常困难，像走在沙地感觉，术者考虑远段需要旋磨。
BMW导丝小心过夹层
通过后，使用微导管去交换旋磨导丝到远段，选择1.25mm旋磨头，非常轻柔地往前推，由于远段病变复杂，第一次没有旋磨通过，多次小心旋磨后，通过病变。
左：第一次旋磨过程；右：旋磨通过后
通过应用2.5mm后扩球囊后扩，近段病变出现明显腰征，即使用20atm扩张仍存在。
前降支近段钙化病变仍然无法打开
下一步策略
1. 用更大的非顺应性球囊更高压后扩？
选在2.75mm甚至3.0mm球囊高压后扩，但不可取。患者钙化太重，球囊很难扩张满意，而且更大压力扩张会导致钙化刺破血管外膜，造成冠脉破裂、心包填塞。
2. 换用更大磨头再次旋磨？
正确选择
磨头大小选择原则：磨头/血管直径≤0.6
第二次旋磨
病人血管直径2.75mm，故选择1.5mm磨头，由于远段扩张满意未再次旋磨，于近段多次旋磨后，应用2.75mm的后扩球囊以20atm后扩，后支架顺利通过，分别于前降支远段植入2.5×32mm支架，近段植入3.0x24mm支架。
NC:2.75*12mm@20atm
最后结果非常满意，夹层封闭，狭窄消失，患者顺利出院。
中远段支架：2.5*32mm，近段支架：3.0*24mm
总结与讨论
两病例的特点
被动性旋磨
严重的弥漫性钙化
球囊扩张后出现严重的冠脉夹层
2017年中国冠状动脉内旋磨专家共识
1. 旋磨禁忌症：
旋磨导丝无法通过的病变
明显富含血栓的病变（血栓病变重，会导致旋磨头裹到血栓内，造成无复流等情况）
静脉桥血管病变（静脉桥旋磨会出现很多残渣掉落，栓塞远端，导致无复流）
大于90度的成角病变
严重螺旋性夹层
2. 旋磨在特定适应证中的应用
（适用于旋磨高手）
无保护左主干病变
开口病变
严重左心功能不全患者（EF<30%）
弥漫性病变（长度>25mm）
成角病变
CTO病变
球囊扩张后出现夹层病变
支架植入后即可旋磨
弥漫性病变越长，旋磨时残渣掉落越多，越容易栓塞远端，越容易造成无复流，所以弥漫性病变，旋磨一定要小心，可以分段旋磨，即先旋磨近段 旋磨完之后再推到远段旋磨。
严重钙化病变球囊扩张夹层后的旋磨经验和体会
1. 严重钙化病变的判断技巧：
有时不用腔内影像学（IVUS、OCT）证实，如过导丝感到阻力很大，最小球囊通过困难；
如通过后钙化严重，可应用腔内影像学证实。
2. 要主动旋磨
不应等到球囊扩张后出现夹层再旋磨，此时会出现很多不安全因素；
球囊扩张后严重夹层或螺旋夹层理论上最好不要旋磨，但特殊情况下也可以旋磨处理。
3. 这类病变的旋磨技巧(off-label indication)。
旋磨头大小：选偏小磨头（大磨头容易卡在夹层的钙化中）；
旋磨速度：高速≥18万转/min，但不超过22万转/min（低速通过病变能力较差且容易嵌顿）；
-
磨头推进方式：缓慢推进，真正让磨头磨过病变去而不是推过去，这样旋磨头才不会嵌顿。
END
以上就是小编的听课笔记，当然老师讲解的更加详细及直观，课后练习题在好医术APP案例课模块，本次课程下方就可以看到，大家快去检验一下自己的学习成果吧，有任何问题可以留言，好医术将定期汇总，方便大家一起更好的交流！（案例课需要更新4.0以上版本观看哟）
马士新
副主任医师
上海交通大学附属第六人民医院心内科副主任医师,医学博士。现为上海市心血管病委员会委员，中华医学会核医学分会心脏学组委员，中国康复医学会心血管病专业委员会青年委员，中国医促会预防与治疗分会青年委员。卫生部冠脉介入培训导师。OCC主席团成员，OCC东方直播室坛主。从事心血管内科临床和科研工作近20年，具有扎实的理论基础和丰富的临床经验。2010.6-2011.9月赴美国哥伦比亚大学医学中心，美国心血管研究基金会（CRF）从事腔内影像学的博士后研究。擅长应用腔内影像学指导复杂冠心病的介入治疗，擅长严重钙化病变的旋磨治疗及肥厚梗阻性心肌病的精准化学消融治疗。2005年获得教育部科技进步二等奖1项。国内外发表SCI及国内专业核心期刊论文数十篇，多次受邀国内及国际学术交流 。
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