复杂多支病变，又有分叉，又有CTO，进不去怎么办？
10月10日19:00好医术案例课第6期播出，来自上海市长海医院的张必利主任给大家带来一例复杂左主干分叉+LCXCTO病变的病例。
病史资料
辅助检查
实验室检查
血常规
WBC 6.51×109/L，N 76.6%，HGB 139g/L，PLT 249×109/L -
血生化 Scr 69umol/L，UA 0.35mmol/L，K+ 4.6mmol/L ，GLU 5.5mmol/L -
肝功能 ALT 28U/L,AST 107U/L -
cTnI 0.010ug/L -
BNP 62pg/ml -
血脂 TC 3.22mmol/L，LDL 1.84mmol/L，HDL 1.08mmol/L，TG 0.70mmol/L
心电图
ST-T改变+缺血性表现
诊断与治疗
初步诊断
1. 冠心病
不稳定性心绞痛
2. 高血压病2级
治疗方案
氯吡格雷 75mg qd
阿司匹林 100mg qd
倍他乐克 23.75mgqd
长效异乐定50mgqd
替米沙坦 80mg qd
阿托伐他汀20mg qd
择期冠脉造影术
手术过程
治
造影结果
三支血管病变加左主干病变
左主干分叉病变，左主干末端有一个比较大的发白的钙化斑块，前降支和回旋支的开口都有病变；
从左肩位上看：前降支近中段弥漫性狭窄；
从右肩位上看，前降支的近中段都有狭窄病变；
从肝位上看，回旋支开口病变，且中段完全闭塞——CTO病变。
CTO病变的入口，从造影上看很难判断，可能是在发出第一个OM分支以后就闭掉了，也可能在OM上面。
Left Angiogram
右冠细小，供血范围小，节段性狭窄。
Right angiogram
策略选择
Medication？CABG？PCI？
LAD？LCX？RCA？
球囊扩张
TRI, 7F EBU3.5 Guiding
改变策略：
改为特殊的导丝技术——Reverse wire技术（反向导丝技术），使用双腔微导管KDL+FielderXT做两个反折，送到前降支远段，再往回拉，逆向进入回旋支。顺利进入。
由于左主干前三叉病变，狭窄很重，给予2.0mm球囊于回旋支开口、前降支开口及近段进行预扩张。
Kaneka2.0mm×15mm球囊扩张
CTO病变首选的进攻导丝是Flelder-XT。
送入Finecross，Fielder XT-R进入假腔
升级导丝，采用正向导丝升级技术。
升级Gaia first，进入远端真腔
不同体位确认导丝在真腔
导丝进入真腔，可以放心的用小球囊扩张了。
首先用1.25×10mm球囊进行扩张，扩张完造影可见回旋支CTO病变已开通，前向血流恢复
Tazuna1.25×10mm球囊扩张
再用2.0×15mm球囊进行扩张，扩完后血流充盈，恢复更好。
Cordis 2.0×15mm球囊扩张
Goodman 2.5×13mm棘突球囊
支架植入
选择通过性比较好的Firebird2.5×33mm支架，但由于狭窄钙化，支架只能到回旋支中段，就不能前进了，所以就地释放。
Firebird2 2.5×33mm不能到达远端，就地释放
分支支架：Firebird2 2.75×23mm
主支预留球囊：Quantum3.0×15mm
DK-Crush技术：保证分支开口支架充分贴壁。
主支球囊Crush
第一次Kissing：从Rewire回旋支开口的支架网孔，将导丝送到回旋支远段，在左主干分叉末端用2.0和3.0球囊对吻，将回旋支开口的支架网孔充分扩开。
Rewire，分支/主支球囊对吻：2.0×15mm & 3.0×15mm
造影显示回旋支远段病变没有完全覆盖，继续植入Firebird2 2.5×18mm支架，保证病变充分覆盖。
LCX远段植入Firebird2 2.5×18mm
之后处理前降支：
LAD植入Firebird2 3.0×33mm，以14atm释放
在两个15°体位定位左主干开口支架，在这个切线位可以做到精确定位，将4.0×23的支架植入后，已覆盖到左主干开口。
LAD-LM：Firebird2 4.0×23mm，16atm释放
分别用3.0和4.0的高压球囊分别来扩张前降支和左主干的支架，后造影可见血管显示基本清晰。
后扩张：Quantum3.0×15mm、4.0×8mm
第二次Rewire
Kissing balloon技术：再放一根导丝到回旋支，再到前降支，在回旋支开口置2.0mm球囊，前降支开口置3.0mm球囊，两个球囊近端在左主干mark对齐，同时以8atm扩张，在同时撤掉压力，交换高压球囊，再次Kissing。
最后，撤掉上述球囊，换4.0×8mm高压潜能，在左主干体部和口部做POT，保证支架贴壁。
Rewire and kissing balloon(2.0＆3.0mm)
Kissing balloon(NC 2.75＆3.0mm)
POT with Quantum4.0×8mm@20atm
POT技术要点：不可将球囊送到分叉部位，否则会影响前降支和会限制开口支架，导致支架变形。
血管内超声显示管腔足够大，支架贴壁良好，支架膨胀完全。
Check IVUS from LAD and LCX
Final results
思考题
左主干分叉病变双支架还是单支架策略？
目前分叉病变常用的四种技术——CCTV
CC是 Crush Culotte
T是T支架 TAP 或者是T支架术
V是V支架
还有DK-Crush技术
如果是您，会怎样选择呢？
Reverse wire技术如何操作？
对一些特殊的分叉病变，单纯正向技术难以完成，Reverse wire技术该怎样操作呢？
LCX CTO策略思考？
对于本病例这类回旋支CTO，入口很难判断，治疗策略应该怎样考虑？
正向技术？
逆向技术？
是不是适合做ADR技术？
欢迎大家踊跃交流！
END
以上就是小编的听课笔记，当然老师讲解的更加详细及直观，课后练习题在好医术APP案例课模块，本次课程下方就可以看到，大家快去检验一下自己的学习成果吧，有任何问题可以留言，好医术将定期汇总，方便大家一起更好的交流！（案例课需要更新4.0以上版本观看哟）
张必利
上海市长海医院
海军军医大学附属上海长海医院心内科主任助理，
副教授，副主任医师，医学博士，硕士生导师，美国德克萨斯大学Visiting Scientist。
兼任中国微循环学会转化医学专业委员会青年委员、中国中药协会心血管药物研究专业委员会委员、上海市医学会心血管分会心脏重症学组委员、上海市中西医结合学会介入医学委员会青年委员、北京心血管疾病防治研究会青年CTO分会委员、全军冠心病介入治疗质控专家委员会委员。OCC、CIT、西子国际心血管病联席会议、逆向介入治疗CTO高峰论坛、沪鲁心血管病专家论坛、浙江心脏论坛等大会主席团成员。承担并参研国家自然科学基金7项；发表60余篇论文，参编心血管专著7部，荣获军队医疗成果三等奖1项。荣立个人三等功1次。擅长复杂冠心病介入治疗、结构性心脏病介入治疗、起搏器安置术及疑难危重心血管病诊治。