关于第五跖骨基底部骨折，你都掌握了吗？

闫行超三月前1.8万人阅读

关于第五跖骨基底部骨折，你都掌握了吗？

关于第五跖骨基底部骨折，你都掌握了吗？

导读
第5跖骨基底部骨折是一种常见、特殊且重要的骨折，是临床上最常见的跖骨骨折的类型之一，常发生于足部跖屈、前足内翻时，如扭伤、砸伤、车祸等。当足部跖屈、前足内翻时，腓骨短肌猛烈收缩，可发生第5跖骨基底部骨折。以往常采用石膏外固定方法治疗，复位后由于腓骨短肌的牵拉，易致骨块移位、愈合困难，如果治疗不当，易引起足负重发生改变，延迟愈合、骨不连，远期将带来如关节疼痛、关节功能障碍等并发症。本文通过搜集和整理相关中外文献，详细介绍第5跖骨基底部骨折的解剖及手术相关知识，希望通过本文的学习，进一步提高对第5跖骨基底部骨折的认识(图1)。

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一、解剖学

第5跖骨位于足外侧，是足外侧纵弓及横弓的重要组成部分，在足部应力传导及负重过程中发挥非常重要的作用。其近端由3部分组成：粗隆、干骺端及近端骨干。而第五跖骨基底部包含近端部分在内侧与第四跖骨形成关节，其粗隆在近侧与骰骨形成关节。强大的韧带将第五跖骨与第四跖骨和骰骨连接起来。第5跖骨基底部的肌腱附着和血供特点对不同部位骨折的愈合能力具有重要影响。

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 腓骨短肌腱止于第5跖骨基底粗隆的背外侧，跖腱膜外侧束止于粗隆的跖外侧，第3腓骨肌止于干骺端的背侧(图2)。

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粗隆血供来自于多条干骺端血管和滋养动脉分支，而近端骨干的血供仅来自于从中间骨干进入骨内的滋养动脉，这就在干骺端和骨干交界处形成一个血供的“分水岭”，从而使该部位骨折发生延迟愈合和不愈合的风险增高(图3-2)。

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二、分类

Lawrence等根据骨折部位将第5跖骨近端骨折分为3区(图4)，
Ⅰ区：粗隆部的撕脱骨折，包括第5跖骨与骰骨关节面间的骨折；
Ⅱ区：干骺端和骨干连接部骨折，即Jones骨折，包含第4、5跖骨关节面间的骨折；
Ⅲ区：第4/5跖骨间关节以远的跖骨近端骨干应力性骨折。

Ekrol和Court-Brownl把第5跖骨I区骨折按部位从近至远又分为3型：Ekrol l型为粗隆尖部骨折，Ekrol 2型为从第5跖骨基底到第5跖骨一骰骨关节面的斜形骨折，Ekrol 3型为通到第4跖骨关节面的横形骨折。

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三、发病机制

第5跖骨基底部骨折包括Ⅰ区和Ⅱ区骨折，不包含Ⅲ区骨折。其损伤机制因骨折类型不同而不同，多数骨折为直接暴力所致。

 I 区骨折常因间接暴力所致，是由于后足强力内翻，重心转移到外侧跖骨，导致腓骨短肌肌腱异常紧张，将第5跖骨基底部撕脱，骨折块向外后方移位，若在此基础上合并前中足跖屈暴力，则可引起关节面骨折。直接暴力作用于第 5 跖骨粗隆部也可以导致此类撕脱骨折，且常合并跖跗关节损伤。
注：DeVries等在尸体上进行生物力学实验后提出足底筋膜外侧束牵拉导致了Ekrol 1型骨折，而腓骨短肌腱牵拉引起了Ekrol 2型、3型骨折。

II 区骨折，其发生机制为踝关节跖曲位，足内收，身体重心转移至干骺端与骨干部，使此处应力异常增高导致干骺端与骨干结合部骨折，又称 Jones 骨折。

四、诊断

患者在第五跖骨底部突然疼痛，足踝有明显外伤史。体格检查显示第五跖骨底部有压痛，常伴有瘀斑和部位肿胀。首选X线片检查(图5)，应包括正位、侧位和斜位，必要时增加踝关节正侧位。伤后评估必须包括腓骨远端和韧带外侧结构的完整评估，外踝处肿胀明显时行踝关节MRI进一步明确外侧副韧带损伤程度。

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五、鉴别诊断 

①青少年的第 5 跖骨粗隆部骨突(图6)：在儿童,第五跖骨基底部骨性突起可能会被认为是无移位的结节骨折,在9到11岁的女孩可见骨性突起,11到14岁的男孩可见,一般2、3年后消失。骨性突起较光滑,X光多表现为与骨干平行，多呈鱼鳞片状。好动的青少年可能会出现骨突炎(Iselin’ Disease )，是一种骨突的炎症，这种自限性疾病随生长的完成而好转，可通过休息治疗。
  
②Os vesalianum韦萨留斯氏骨(腓骨短肌腱内籽骨)：与跖骨之间形成的间隙平行于跖骨轴，且位于关节外，它是位于腓骨长短肌内的籽骨。籽骨往往比较光滑且边缘硬化，这一点可用与和骨折相区别。

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六、治疗


保守治疗


第5跖骨基底部骨折的保守治疗，采用冷敷、制动、太高患肢、矫形器具(图7)。其中，①对无移位的第5跖骨基底部1区骨折的治疗可以选择使用步行石膏、空气靴或有保护负重的弹力绷带进行对症治疗，直到不适消退为止。②第2区骨折的非手术治疗包括短腿石膏外固定不负重或部分负重6-8周。

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手术治疗

国外学者Heineck等认为，骨折移位超过2 mm或累及第5跖骨-骰骨关节面超过30%具有手术指证，另外对于健康、爱运动的年轻患者，更倾向于选择手术治疗。因为第5跖骨基底部骨折若无法达到关节面平整，致使影响关节的活动能力受到限制，后期将折愈合延迟或不愈合，出现创伤性关节炎、跖骨与骰骨的撞击，进而出现后期的行走疼痛等并发症，严重影响生活质量。而手术目的在于恢复第5跖跗关节正常解剖对位，维持足弓的正常形态，恢复局部生物力学环境，保留第5跖跗关节活动度及其对外侧足弓弹性的维持。

根据骨折部位及骨折块的大小，手术治疗可以选择克氏针及张力带固定、带线锚钉固定、切开或闭合复位螺钉（可吸收螺钉）固定、钢板固定、记忆合金弓齿钉固定等等方式(图8)。以下主要介绍几种常见的手术治疗方法。

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①克氏针固定(图9):传统的固定方式,单纯克氏针操作简单,但无断揣加压且固定不牢靠。
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②克氏针钢丝张力(图10)：固定第五跖骨基底骨折既牢靠又经济，可直视手术，更容易达到解剖复位；符合生物力学原折，增强骨折端的压应力，促进骨折愈合；牢靠的内固定，且不固定任何关节。但钢丝张力带固定，有时会发生钢丝断裂，钢丝对骨组织切割等缺点，所以在钢丝的选择上需合适。
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③带线锚钉缝合术(图11)：适合第5跖骨基底部骨块为粉碎性或者骨块较小的病例，可以采用带线锚钉缝合技术达到满意的固定强度。另外对于较小的、粉碎的骨折块是否去除，有不同的观点。
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注：李辉等在中华创伤杂志上发表的《带线锚钉缝合固定腓骨肌腱治疗第五跖骨基底部撕脱性骨折》一文中指出“对于移位明显、骨折块较小(粉碎性的骨折)的第五跖骨基底部撕脱性骨折，去除移位的粉碎小骨块，游离腓骨肌腱止点，用直径5 mm采用带线锚钉将腓骨肌腱止点编织缝合在第五跖骨基底的手术方法，取得了较好的临床效果。而张磊等在《带线锚钉与Herbert钉治疗第5跖骨基底部I区骨折的对比研究》一文中指出“在实际手术操作中却从未将较小的、粉碎的骨块摘除，而是通过编织缝合附着于骨块上的肌腱和韧带将其复位固定回原位”。
 
④螺钉固定在第5跖骨基底部骨折中的应用较为广泛。适用于骨折块较大的简单骨折，对粉碎性骨折和骨质疏松性骨折的固定效果差；对于移位较小的可经皮闭合复位治疗(图12)，
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对于错位明显，选择切开复位内固定治疗。螺钉包括非可吸收和可吸收螺钉，非可吸收螺钉包括空心螺钉，Herbert钉(图13)，拉力螺钉，松质骨螺钉等。
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可吸收螺钉(图14)生物相容性良好,可避免金属内植物的不良反应,如应力遮挡、电解、影响影像学检查以及无需2次手术取出内固定材料；但是对于第跖骨基底部粉碎性骨折,年龄在70岁以上或有严重骨质疏松症的患者不适宜使用。且可吸收螺钉其强度不如金属材质的螺钉,偶尔会出现断钉、断帽的情况。
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⑤钢板固定，包括微型钢板，尺骨远端锁定加压钩接骨板，第5跖骨基底部专门的解剖型锁定加压钩接骨板(图15)。
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第五跖骨基底骨折应用钩钢板固定法治疗更为牢固可靠，且应力性能好；对于粉碎骨折、移位较明显的骨折，钩钢板法尤其具有明显优势，钩钢板的尖头钩可牢固抓持粉碎骨块，实现可靠复位，能更有效缩短患者住院时间、促进骨折愈合、恢复患足功能、促进早期功能锻炼，疗效显著且安全性高，是治疗第五跖骨基底骨折的一种安全有效的方案。

⑥镍钛记忆合金弓齿钉治疗第五跖骨基底部骨折，操作方便，简单易行，可使患者骨折愈合时间减少，且愈合率高、愈合程度较好，并发症少见。需要注意的是，治疗前应将镍钛记忆合金弓齿钉置于冰水中，用弓齿钉进行内固定时再进行复温，固定成功后所有用水必须是温水。尽量保证手术固定一次成功，避免对镍钛记忆合金弓齿钉进行反复降温升温处理。

七、第五跖骨基底部骨折手术注意事项  


①关节内骨折必须恢复关节面平整，否则术后可出现不同程度的创伤性关节炎，影响生活质量。
  
②切开筋膜层后，注意保护腓骨短肌、第三腓骨肌腱及腓肠神经。
  
③撕脱的骨折块处于干骺端，为松质骨较为脆弱，复位时需仔细、轻柔操作，复位是需直径较小的克氏针临时固定，以避免骨折块再次出现骨折。

八、并发症

①骨折延迟愈合或骨不连
②再次骨折
③钉尾\针尾凸出引起疼痛
④腓肠神经背外侧支损伤

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作者介绍：

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闫行超

威海卫人民医院骨科

2012年～2015年在吉林大学白求恩第一医院手足外科攻读硕士学位，毕业后一直在威海卫人民医院手足外科工作，2017年参加国家骨科住院医师规范化培训，现在威海市立医院进行规范化培训。