关于平足症的治疗策略，看这篇就够了！

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关于平足症的治疗策略，看这篇就够了！
导语

【笔记分享】案例课第六期：邀您一起来探讨学习青少年柔性平足伴副舟骨的治疗策略。


足弓是人类脚的重要结构，平足症即扁平足就是正常足弓的缺失，又称为足弓塌陷。值得注意的是，并非所有平足都是平足症，故也非所有的平足都需要治疗。若平足合并有疼痛货骨结构异常，如垂直距骨、跗骨联合、副舟骨等，则需采取相应合适的方法进行治疗。


复旦大学附属华山医院黄加张主任，将在好医术案例课堂为大家讲解青少年柔性平足伴副舟骨的治疗，课程内容围绕一例双侧平足畸形伴副舟骨的病例，展开讲解青少年平足常见原因、副舟骨与平足的关系、副舟骨问题的解决方法，以及平足问题的手术治疗方案等内容。


今天早读我们就将案例课第六期的课程笔记分享给大家，赶紧看起来！


   

一、病例信息  

基本信息


基本信息：13岁男性患者。
主诉：双足足弓塌陷数年，加重伴疼痛3月。
体检：双侧足弓塌陷，双足内侧舟骨结节压痛，负重时双足后足外翻，左侧为重，前足轻度外展，双足肌力可，提踵试验阳性，足背动脉搏动存在，足趾活动及感觉均良好
诊断：双侧平足畸形伴副舟骨
手术：右侧平足矫形术


专科体检

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左侧

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右侧

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后足外翻

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前足外展

  

影像学资料

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距骨第一跖骨角(meary角）增大（正常人这个角度基本上是处于-4°到4°之间；如果角度增大 就代表了这个地方是距骨的塌陷，提示是一个平足的状态）

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在负重时，距骨第一跖骨角增大

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正位片

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如果把这个正位片放大，可以看到双侧有副舟骨，说明这个病人就是平足伴有副舟骨，这个往往会引起疼痛的表现。


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正位片上看：这个青少年骨骺还没有发育好，还没发育到踝关节。基本上是对称的，没有什么特别的异常。

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如果从后足的足位片上看：稍微的一个轻度外翻。


可能还需要哪些检查？

CT？

不是非常的必要


MRI？
合适的时候可以做一下，因为磁共振能提示胫后肌腱有没有炎症变性的表现。

B超？
如果医院有条件的话也可以做B超，往往提示胫后肌腱可能有炎症水肿的表现。

二、术前可能诊断（分型）

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分型可以分1型 2A 2B和3型：一般来说1型的骨块比较小一点。1型有3种类型，2A型它也是有三种类型；2B型也是有三种类型；但是到3型的时候，这个时候副舟骨跟舟状骨往往处于融合状态，比较少引起症状。

主要是1型 2型，这样的病人可能会出现一些症状的表现。



三、非手术治疗  



  • 定做鞋垫

  • 跟腱牵伸

  • 支具

  • 非甾体药物对症

  • 局部注射激素

四、外科治疗----手术方案

存在问题？

包括两个部分：副舟骨问题、平足问题

青少年平足常见原因

跗骨联合畸形：跗骨联合畸形的时候，一般来说都是僵硬性的平足
垂直距骨：垂直距骨的话可能更小的时候就会发现了，这个时候往往也表现出一个僵硬性的平足
副舟骨：表现出柔性的平足

副舟骨与平足关系？

副舟骨对足生物力学的影响是有争议，并且和主要是否合并平足有关。

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Kidner 1929年

  • 副舟骨与足弓有关
  • 副舟骨影响胫后肌腱功能
  • 改变了肌腱的附着点，
  • 从腹侧移位至内侧和背侧，使它内收和杠杆作用减弱。
  • Kidner提倡建议切除副舟骨，将肌腱移位移位至跖侧

疑问?

  • 减轻疼痛
  • 不能改善足弓
  • 不需要进行胫后肌腱移位

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  • 更加合理的解释是平足可能通过透明软骨导致副舟骨症状加重

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  • Micheli等在理论上认为并非足副舟骨导致扁平足，相反倒是在足舟骨骨化过程中胫后肌腱过度紧张和牵拉诱发了足副舟骨形成，故认为扁平足可诱发足副舟骨形成。




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所以这是一个原因和结果的关系，一种认为副舟骨导致的平足 ；而另一种认为是扁平足导致副舟骨症状的出现，诱发了副舟骨形成，就是两种完全相反的结论。


副舟骨问题解决方法

副舟骨切除
Sella EJ, Lawson JP, Ogden JA. The accessory navicular synchondrosis. Clin Orthop 1986;209:280–5
副舟骨融合
Chung JW, Chu IT. Outcome of fusion of a painful accessory navicular to the primary navicular. Foot Ankle Int 2009;30(2):106–9.
副舟骨钻孔
Nakayama S, Sugimoto K, Takakura Y, et al. Percutaneous drilling of symptomatic accessory navicular in young athletes. Am J Sports Med 2005;33:531–5

平足问题

不做任何处理或者保守治疗支具等


软组织手术：

  • 腓肠肌松解术

  • 胫后肌腱止点重置

  • 趾长屈肌移位

  • 腓骨短肌移位至腓骨长肌


外科治疗-软组织-手术方案

胫后肌腱

  • 不做任何处理


Kopp FJ, Marcus RE. Clinical outcome of surgical treatment of the symptomatic accessory navicular. Foot Ankle Int 2004;25:27–30.

  • 肌腱移位（kidner技术）


Kidner FC. The pre-hallux (accessory scaphoid) in its relation to the flat-foot. J Bone Joint Surg 1929;11:831–7.

Kidner FC. The prehallux in relation to flat-foot. J Am Med Assoc 1933;101(20): 1539–42.

  • 加强缝合（锚钉改良kidner技术）



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外科治疗-骨性-手术方案

截骨问题：
截骨术：跟骨内移截骨，跟骨外侧延长截骨，或者两者结合，内侧楔骨cotton截骨，the Triple-C (calcaneus, medial cuneiform, cuboid) 截骨术
关节制动：距下关节制动器（金属或可吸收材质）
关节融合术：距舟关节融合或三关节融合

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这是在文献上摘取的一个表格，我们可以看它有软组织手术 有截骨手术、有关节制动手术 有融合手术，这几个手术都有一些优缺点。比如说软组织手术，他可能就是说对足弓改善比较小；截骨手术它可能对恢复力线比较好，但是它有个骨折愈合的问题，因为青少年的患者的话，做很多截骨不一定会接受 恢复期比较长；还有做一些关节制动的话 它比较微创，但是这样的关节制动手术，相对来说随访的时间比较短一点；但是做关节融合，做融合手术当然力线的恢复比较好，但是对于一个青少年患者的话，你做关节融合显然是比较早了一点，一般来说就不提倡。


手术方法套餐

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五、我们的手术方案  

  • 副舟骨切除
  • 胫后肌腱重建(改良kidner）
  • 制动器（Talarfit）
  • 内侧楔骨开放截骨


概念

Arthroereisis的意思
限制关节的异常活动
不导致关节僵硬或融合

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Subtalar Arthroereisis（SA）
限制距下关节过度异常活动

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跗骨窦解剖

  • 距骨颈和跟骨之间的锥形空腔

  • 前外侧部分——跗骨窦腔

  • 后内侧部分——跗骨窦管

  • 骨间韧带、颈韧带

  • 脂肪、血管、神经末梢等

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距下关节运动学

距下关节旋前连锁运动

  • 跟骨外翻
  • 距骨跖屈
  • 距骨内收

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平足患者发生过度“旋前连锁运动”


距下制动器作用

  • 距下关节制动
  • 限制距下关节过度旋前、恢复正常的跟距和距舟解剖位置关系
  • 解剖力线的恢复进一步、可降低软组织的压力
  • 将内侧集中的应力转移至外侧

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手术顺序问题？

  • 先切除副舟骨重建胫后肌腱？
  • 还是先置入制动器？
  • Cotton截骨术？

六、手术过程  

切除副舟骨内侧加强胫后肌腱与弹簧韧带

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可以看到，这个病人先切除副舟骨内侧，再加强胫后肌腱和弹簧韧带。如果你觉得这个手术麻烦的话，也可以先置入制动器。

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这是术后的一个足弓，我们用一个弯盘做一个现场的模拟，从拍的图片可以看到整个后足的力线已经纠正了。

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从术中的X光片可以看到：制动器已经置入了。接下来这个病人做了一个cotton截骨，cotton截骨的意思就是把楔骨做个开放的截骨。

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正位片


  

七、左侧平足矫形术  

基本信息

基本信息：13岁男性患者。
主诉：发现双足足弓塌陷3年余，右足矫形术后6月余
体检：左足平足畸形，左足内侧舟骨结节压痛，负重时左足后足外翻，足弓塌陷，前足轻度外展，足内翻时疼痛加重，肌力可，提踵试验阳性，足背动脉搏动存在，足趾活动及感觉均良好。右足背侧可见一长约5cm的陈旧手术疤痕，右足内踝前下方可见一长约5cm的陈旧性手术疤痕
诊断：1.左侧扁平足畸形伴副舟骨；2.右侧扁平足畸形矫形术后
手术：左侧扁平足矫形术

术前检查

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右足
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左足

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正位片

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侧位片

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手术过程

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术中透视情况

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八、术后情况及随访情况  

基本信息

基本信息：14岁男性患者。
主诉：左侧平足矫形术后1年余，今为取内固定入院。
体检：患者双侧平足畸形矫形术后，可见切口瘢痕，愈合良好，部分瘢痕有轻度增生，皮温正常，双侧足弓较术前高度恢复，左侧第1楔骨区背侧可触及螺钉钉尾，压痛，各足趾血运及活动度情况可。
诊断：双侧平足畸形矫形术后
既往史：2015-07-24于我院行右足平足畸形矫形术；2016-01-25于我院行左足平足畸形矫形术
手术：左足内固定取出术

术前检查

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九、小结

  • 青少年平足伴有副舟骨常见

  • 一般为柔性平足

  • 采用保留关节的手术方法：副舟骨切除改良胫后肌腱重建加制动器 。制动器优点：手术创伤小，符合青少年患者特点。缺点，缺乏长期随访研究   

  • 必要时可见楔骨开放截骨（cotton截骨）纠正第一跖骨旋后，跟骨Evans截骨纠正外展。






相关文献：
[1]Garras D N, Hansen P L, Miller A G, Raikin S M. Outcome of modified Kidner procedure with subtalar arthroereisis for painful accessory navicular associated with planovalgus deformity [J]. Foot Ankle Int, 2012, 33(11): 934-939.
[2]Carr J B, 2nd, Yang S, Lather L A. Pediatric Pes Planus: A State-of-the-Art Review [J]. Pediatrics, 2016, 137(3): e20151230.
[3]Ueki Y, Sakuma E, Wada I. Pathology and management of flexible flat foot in children [J]. J Orthop Sci, 2019, 24(1): 9-13.
[4]Bauer K, Mosca V S, Zionts L E. What's New in Pediatric Flatfoot? [J]. J Pediatr Orthop, 2016, 36(8): 865-869.
[5]Leonard Z C, Fortin P T. Adolescent accessory navicular [J]. Foot Ankle Clin, 2010, 15(2): 337-347.
[6]Micheli L J, Nielson J H, Ascani C, Matanky B K, Gerbino P G. Treatment of painful accessory navicular: a modification to simple excision [J]. Foot Ankle Spec, 2008, 1(4): 214-217.

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本文根据黄加张主任《青少年柔性平足伴副舟骨的治疗》案例课程整理，好医术APP新版震撼上线，新增案例课程，带您理论落地，与您相约每周四19:00不见不散~
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作者介绍：

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黄加张

副主任医师

复旦大学附属华山医院骨科副主任医师，副教授,博士。

诊疗特长：熟悉掌握骨科常见疾病和多发病的诊断和治疗，如颈肩痛，腰腿痛，关节疼痛等。特别擅长于足踝部疾病诊断和治疗。
现任中华医学会骨科分会足踝外科学组青年委员，
中国中西医结合骨伤科分会工作委员会委员，
上海市医学会骨科专科分会足踝外科学组委员，
上海市医学会创伤学会青年学组副主任委员
中国康复辅助器具协会肢体功能重建与外固定委员会常务委员
美国足踝外科协会国际会员（AOFAS）。
SICOT中国分部足踝外科学会委员。
共发表了数十余篇论文，其中近10篇SCI论文， 2014年，参与项目《拇外翻三维畸形及生物力学及其在临床个性化治疗中的应用》，荣获了上海市医学科技奖二等奖。目前主持1项上海市科委项目，作为主要参与者参与和完成多项国家自然基金项目。


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