常见手外伤的成因及处理原则，看这篇就够了！

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导读

手部是人体重要的运动、感觉、协调器官，承担着人类创造性活动、生产生活等多种功能。由于工农业生产器械的应用日益广泛，生活中应用器械、电器等产品的增多，手与外界的接触最多也最频繁，手外伤也成为一种常见的外伤，骨科急诊病人中，手外伤约占就诊人数的四分之一，本文为大家详解常见的手部外伤的成因及处理原则，值得大家学习参考！

上图显示了由机械事故引起的手大鱼际的大裂伤。

手部受伤是急诊科（ED）以及初级保健机构中常见的问题。它们通常分为以下六大类别：

撕裂伤
软组织损伤和截肢
感染
骨折/脱位
高压（注射）损伤
烧伤（本章节中未讨论）

快速准确的评估、诊断、治疗手部损伤，对预防短期和长期功能障碍至关重要。

化脓性屈肌腱鞘炎

上图显示了化脓性屈肌腱鞘炎，食指远端屈曲，发生梭形肿胀。

手指穿透性创伤的患者存在化脓性屈肌腱鞘炎的风险，这是一种屈指肌腱鞘的感染（尽管不太常见，病情可以在没有创伤的情况下发生）。如果患者免疫功能低下，患者特别容易受到这种感染。金黄色葡萄球菌是这些感染中最常见的罪魁祸首，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）和假单胞菌，是在高危患者中尤其常见。

典型的症状为：患指均匀红肿，类似腊肠样；手指呈半屈曲状态；主动与被动伸直手指可引起剧烈的疼痛；沿整个鞘管均有明显压痛。

患有屈肌腱鞘炎的患者应接受手术治疗，包括手外科医生评估，静脉注射（IV）抗生素以及手术切开引流，但新数据显示，一些患者也可以没有外科手术干预的情况下康复。

创伤性部分或全指截肢

图像显示在右手食指的近端指间（PIP）关节水平处，由于切割伤引起远端循环完全中断的手的大体和放射学外观，X线片可以看到，中指，指环和小指的近端指骨骨折。

创伤性部分或全指截肢是医疗紧急情况，如果不迅速解决，可能导致严重的后果。这些伤害必须进行手外科咨询。虽然所有指骨截肢都应考虑再植，但即使是不符合再植条件的创伤性损伤，也需要进行手术修复。虽然不是所有的手指截肢都可以通过再植来治疗，但是手外科医生应该能够最大限度地减少创伤引起的的畸形，并进行优化，以应对可能安装的假肢。

甲下血肿

甲下血肿是临床上常见的一种损伤。末节手指受到挤压或砸伤时，常形成甲下血肿。

其临床特点是疼痛显著。这是由于血肿压力较高，局部神经末梢受压所致。甲下成黑紫色，指甲与甲床部分或大部剥离，在甲后皱襞部位可触及波动感或漂浮感。但如张力过大则波动感反而不明显。甲下血肿常常合并有末节指骨骨折。因此应该拍线片，明确是否有骨折存在。

血肿张力不大时，可采用非手术疗法，伤后可用冷敷方法，以减轻疼痛和减少出血，2到3天后改用热敷以促进血肿吸收。血肿张力较大、疼痛明显者，可行血肿引流。引流方法可用烧红的注射器针头，在指甲上烧烙一小孔，使积血流出。引流后用胶布压迫包扎。如果血肿已感染形成甲下脓肿，应行拔甲术，充分引流。

甲床裂伤

甲床裂伤（Nail bed lacerations）可能是由于远端指骨的挤压伤所致。这些损伤可以而且应该修复（上图显示）。　

外伤性甲床损伤是手指常见损伤，在临床过程中，每个患者的受伤机制、损伤程度、经济状况、身体状况及医院的基础水平等因素都会影响甲床损伤修复方式选择。然而其总的治疗原则：

（1）尽量保持留患指长度，尤其对于拇指；

（2）尽可能恢复良好的感觉，预防疼痛性神经瘤；

（3）尽早行良好的关节活动，预防关节僵硬；

（4）尽可能恢复手的功能；

（5）尽可能恢复患指的美观。

高压注射伤

上图显示了由高压注射引起的穿刺伤（左），和由注油枪引起的背部手部损伤（右）。

手中的高压注射伤（High-Pressure Injection Injuries）相对不常见，但它们是急诊手术的适应症。当高压注射装置（通常是油脂枪或喷枪）将物质注入使用者的手中时，会发生这些伤害。注射的内容物沿着筋膜平面、腱鞘和神经血管束扩散，可能造成更严重的损害。这些损伤的初始表现通常是不明显的，通常由小的穿刺伤组成。因此，患有这种创伤的患者的诊断时间通常更长，并且延迟可能导致更差的临床结果。

手部隔室的广泛外科清创和减压是强制性的，理想情况下应在受伤后6小时内进行; 这个处理过程已被证明可以减少截肢。

咬伤

咬伤（bite mark）是指人或动物的上下颌牙齿咬合所致的损伤，在攻击和防御时均可形成。由于人体牙弓形态、牙的排列和疏密以及生理、病理变化的不同，加之又会有牙的修复、脱落等变化的影响，所以牙的咬痕具有良好的个体特异性。

因为这种类型的撕裂会导致手部软组织的挤压伤，和口腔细菌进入多个组织层，所以伤口具有高感染风险，特别是沿着伸肌腱鞘或MCP关节。除皮肤撕裂外，还可能发生伸肌腱撕裂。然而，伤口的大小或严重程度通常看起来不那么严重，并且经常被低估。如果不治疗，这些“咬伤”会很快发展成骨髓炎，腱鞘炎或化脓性关节炎。

图像显示狗咬伤。

动物咬伤是常见的伤害，通常位于手和上肢。虽然大多数咬伤是由狗引起，由于它们相对钝的牙齿，可以形成典型的挤压伤；但是猫咬伤可能导致更大的发病率，因为它们尖锐的尖齿会产生刺伤，可以注射细菌和接种更深层组织空间，猫咬伤的伤口往往显得不那么令人印象深刻，但在30-50％的未治疗病例中，它们很快就会发展成急性感染。

所有咬伤的手都有屈肌腱鞘炎、化脓性关节炎和骨关节炎的风险。因此，所有此类损伤都应进行彻底检查，包括评估范围隔室，颜色和毛细管再填充的运动和评估。巴斯德氏菌是最常见于动物咬伤创伤感染的细菌病原体因此必须由选择的抗生素覆盖;阿莫西林 - 克拉维酸盐是一种常见的选择。经历过动物咬伤的患者也应接受破伤风免疫接种。如果动物的疫苗接种状态未知或动物无法观察，则应提供狂犬病免疫。

这些照片来自一位中年妇女，她在右手拇指上被猫咬伤后6天，患有右侧急性腕管综合症并伴有隔室综合征（compartment syndrome）。Pasteurella multocida （多杀巴斯德杆菌病）是致病微生物。右手水肿明显（左上和左下），手指挛缩与正中神经区域的感觉异常相关。在切开腕管（右上）后，正中神经的血管疼痛明显。进行了手部四个肌肉区域的筋膜切开术（右下）。

挤压伤和周围损伤是隔室综合征最常见的两种机制，其中组织增加骨筋膜室内的液压，可能导致肌肉和神经系统死亡。手上有10个小室 - 小鱼际，鱼际，内收肌，背间骨间（×4）和掌侧骨间（× 3） - 其中任何一个都可能受到影响。间隔综合征的存在通常是在传统的“6 P”的基础上确定的：疼痛，苍白，感觉异常，体温过低，瘫痪和无脉搏。然而，这些体征的敏感性和特异性很低。其他线索包括尽管药物治疗疼痛恶化，疼痛与损伤不成比例，触诊时隔室紧张，以及任何神经或血管损伤迹象。筋膜切开术是标准治疗方法。

甲沟炎

甲沟炎（箭头）是指甲外侧褶皱的感染，它会植入指尖。感染经常发生在创伤后。

甲沟炎的特点是指甲周围疼痛，肿胀，红斑和温暖。指甲咬伤中的甲沟炎是特别常见的。急性甲沟炎的治疗方法根据其严重程度而有所不同。无并发症可通过浸泡和温热敷来解决。在存在脓肿的情况下，切开引流是合适的操作。考虑有更严重感染风险的患者，可以使用抗生素，包括患有糖尿病或免疫抑制的患者。

猎人拇指

Gamekeeper / Skier Thumb，猎人拇指（守门员指、滑雪指）

拇指的尺侧副韧带（UCL）受伤，俗称游戏守门员或滑雪者拇指，可以表现为类风湿性关节炎患者的慢性损伤，或者是在伸出的手或机动车事故后患者跌倒后滑雪者或其他人的急性损伤。

这种损伤可能与管理员骨折有关，其中发生近节指骨底部的骨撕脱（左）;因此，对急性守门员拇指的评估应该包括X光片。Valgus应力X线片也可以帮助识别肌腱损伤。为了提高测试的灵敏度，患者应在应用压力之前进行手指阻滞。在排除骨折后，临床医生可以操纵拇指来评估UCL的损伤。如果临床检查结果不确定或撕裂的程度不能确定，超声检查和磁共振成像也可用于诊断。

完整的UCL撕裂必须通过外科手术修复，但大多数其他撕裂都可以保守治疗。石膏固定拇指为期4周。

槌状指

槌状指（mallet finger）：手指指伸肌腱在止点附近处的断裂，末节指骨不能伸直，常合并末节指骨背侧的撕脱骨折。又称为棒球指（baseball finger）。

锤状指是指，手指指伸肌腱在附着点附近断裂，同时合并指骨背侧撕脱骨折，末节指骨畸形愈合形成末节指骨不能伸直。早期闭合损伤末节手指指骨折，采取非手术治疗给予外固定等保护性治疗，可以获得较满意的治疗效果的。开放性骨折和治疗效果不理想畸形愈合的患者，可以采取手术治疗，开放性采取切开内固定，肌腱断裂修补术，畸形愈合主要采取矫行手术进行治疗。

拳击手骨折

第五掌骨基底部骨折(Boxer Fracture，本奈骨折、贝奈特骨折)

通俗地称为“拳击手骨折（boxer fracture）”（箭头），损伤是第四或更常见的第五掌骨颈的骨折，远端掌骨头的掌侧位移。这些伤害是由于猛击硬表面造成的。通过放射线照片来确定骨折的角度。

拳击手骨折的管理是有争议的。然而，大多数专家认为角度大于45°的骨折，或相应手指旋转超过20°的骨折应该整形外科医生的参与，尽量复位。对于旋转和角度最小的骨折，保守治疗功能性编带可能就足够了。

腕舟骨骨折

腕舟骨骨折比较常见，多发生青壮年，常由间接暴力致伤。舟状骨主要由桡动脉分支经附着舟状骨结节、腰部韧带内细小血管分支供血，近1/3为关节软骨覆盖，无血管分支进入。因此，腕舟状骨腰部骨折时，舟状骨近骨折段血供阻断，易发生骨吸收坏死，造成骨折延迟愈合或不愈合。

除正、侧位X线摄片外，尚应根据伤情拍摄特殊体位相，如开口位（上颈椎损伤）、动力性侧位（颈椎）、轴位（舟状骨、跟骨等）和切线位（髌骨）等。复杂的骨盆骨折或疑有椎管内骨折者，尚应酌情行体层片或CT检查。

腕舟骨移动试验：将患者患侧腕关节被动尺偏，检查者一只手握住患者腕部，用拇指压迫舟骨结节，另一只手握住患者手掌使腕关节逐渐转向桡侧，感觉腕部疼痛剧烈则为阳性。

新鲜舟骨骨折，或者超过一个月以上骨折，治疗原则是严格固定。一般采用短臂石膏管型。固定范围从肘下至远侧掌横纹，包括拇指近节指骨。固定期间坚持手指功能锻炼，防止关节强直。腰部骨折固定3～4月，有时6个月甚至1年，每2～3月定期照片复查。结节部骨折固定3～4月。

高能量手腕受伤

高能量手腕受伤（High-Energy Wrist Injuries）通常由于高力机制造成的，例如伸直的手或机动车事故，通常通过尺骨偏离和腕部过度伸展而发生损伤。正中神经损伤是最常见的相关损伤，因此，应在出现后不久进行神经血管检查，并应与手外科医生进行紧急咨询。

月骨脱位患者也经常出现桡骨远端骨折以及舟状骨骨折。获取手部桡骨和尺骨偏离患者的应力X线片。在手的前后（AP）视图中，可能存在“特里托马斯”标志，其中舟状骨和月骨之间的空间变宽。在手的侧位图中，当月骨与桡骨和头状骨脱位时，可以看到“spilled tea cup”标志（右）;这一发现表明月骨脱位。月骨脱位最佳手术治疗。

腕关节周围骨折脱位

腕关节周围骨折脱位。

图像是左腕侧位（左侧），正位（中）和左侧斜位（右）X线片，显示与桡骨茎突骨折相关的周围骨折脱位。任何导致腕关节轴向负荷和过度伸展的损伤机制，都应引起临床怀疑，并仔细评估周围骨折脱位。

这是一种潜在的破坏性伤害，而且还表明伴随着伤害的存在，包括破坏冠状动脉关节，月骨脱位，以及月三角，放射性痉挛和舟月韧带的破裂。也可能发生中位神经损伤和动脉损伤。有急性脱位或骨折脱位的患者，应在紧急情况下进入手术室。如果必须延迟手术，应尝试闭合复位，以减少正中神经麻痹的可能性。

神经阻滞。横断面（箭头，左侧）和纵（箭头，右侧），超声波视图可以看到正中神经；在超声引导下给予正中神经阻滞（中）。受伤引起的疼痛可以使手的检查和修复非常具有挑战性。周围神经阻滞可改善疼痛控制，减少并发症，并减少患者在急诊中停留的时间，而使用超声引导可准确定位神经阻滞并缩短时间缓解疼痛。此外，使用神经阻滞通常会减少所需麻醉剂的总量。在通过适当的感觉分布对神经进行超声波鉴定后，将麻醉剂注射到神经周围，注意不要注入神经本身。急诊中经常用来限制一根手指受伤。

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说明

本文来源：医疗互动

原作者：Nicole Cimino-Fiallos, MD

马里兰州威斯敏斯特急诊医学专家

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