详解治疗嵌甲的7种手术方法，你都掌握了吗？

闫行超三月前1.3万人阅读
详解治疗嵌甲的7种手术方法，你都掌握了吗？

一

导读
足趾嵌甲症(Ingrown toenail)，简称嵌甲，是指趾甲的侧边或拐角长入其周围的皮肤软组织里面。当甲板侧缘的小刺刺穿侧方甲襞并穿入皮肤，可引起异物炎症反应和继发感染，那我们称之为内生甲(或嵌甲)，大脚趾最常受累。表现为趾甲板钩状长入甲皱襞深处，嵌入甲沟内，该病可引起甲皱襞肿大，局部疼痛，容易继发感染，引起甲沟炎，更有甚者出现骨髓炎。足嵌甲症的发生率占足部疾病3%-5%，绝大多数嵌甲发生于足拇趾甲,尤其以外侧多见(约为内侧的3倍),部分患者足拇趾双侧嵌甲或双拇趾双侧嵌甲，好发于青少年，男性多于女性。小小嵌甲，却能引起大麻烦，该病虽为局部疾患，但影响患者正常行走，对患者日常的生活、工作带来不便。本文重点对嵌甲的治疗进行归纳性总结，希望对临床医务人员重新认识此疾病有所帮助。

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二

甲单元的外科解剖学

甲单元由甲母质、甲床、近端和侧缘甲襞及甲下皮组成(图2)。

  • 甲母质是具有生发能力的上皮结构，来自甲母质的角质形成细胞分化，最终形成甲板。虽然甲母质大部分隐藏在近端甲襞之下，但远端1/3的甲母质有时可透过甲板的近端部分观察到，其呈一个半月形结构，被称为甲半月。近端甲母质形成甲板的背侧部分(上层)，远端甲母质形成甲板的腹侧面(下层)。约80%的甲板是由甲母质的近端部分产生的，随着甲板向远端生长，使其形成一定的自然曲度。
  • 甲床在两侧甲皱襞间横向延伸，并从甲半月远端纵向延伸至甲下皮。
  • 近端甲襞和侧缘甲襞被统称为甲周表皮。甲襞的作用是保护甲板并引导甲板沿正确方向生长。足趾的侧缘甲襞经常很明显，使患者更易发生嵌甲。
  • 甲下皮位于甲板远端游离缘，紧邻远端沟的近端；甲下皮与掌/跖皮肤相连，其作用是封闭并保护远端甲单位免受环境因素的侵害。

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三

病因学
嵌甲病因多样，包括趾甲修剪不恰当，穿鞋过于紧绷夹脚，遗传易感性，趾甲下病变,  先天性内弯趾甲，趾甲增厚,直接外伤, 或者上述提及原因的任意组合(图3)。

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注：引起嵌甲的原因较多,主要为：
①遗传因素,甲的曲度和轴向与嵌甲的发生有关。
②机械性损伤、碰撞、挤压等,使甲板侧缘更接近甲沟软组织而形成嵌甲,多见于青年学生。
③某些疾病引起的畸形甲,如先天性拇指外翻、甲营养不良、厚甲症或甲真菌病等。
④穿鞋不当、穿鞋过紧、多由穿尖头高跟鞋挤压足趾引起,趾甲侧缘受压迫而向甲沟软组织内生长,并摩擦软组织使之肿胀,使嵌甲加重。
⑤修甲过段过深为最常见的病因。甲侧缘没有剪齐,剪得过短、过深、使趾甲像硬刺般地刺向甲沟里的软组织。
⑥嵌甲症与职业也有一定关系,多见于站立工作的服务性工作者。


四

临床分期
坎贝尔手术学按照其临床表现分为三期(图4)：

  • 一期（炎症期）：患者甲沟炎轻微，局部表现为侧方甲襞轻度红肿疼痛压痛，无脓性分泌物及炎性肉芽组织增生；

  • 二期（脓肿期）：症状较一起部分加重，除有一期表现外，同时有甲沟内脓性分泌物，双侧甲襞肿胀高出甲板侧缘，而无炎性肉芽增生；

  • 三期（肉芽形成期）：在甲沟内红肿疼痛压痛及甲沟内少量脓性分泌物的基础上，同时有炎性肉芽组织增生，其覆盖与侧方甲襞，妨碍渗出。


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五

诊断
嵌甲，可能发生在任何年龄，是最常见的脚趾甲问题之一。这可能是一种痛苦的状况，如果没有适当的护理，很容易被感染形成甲沟炎。尤其是在14-25岁年龄组常见。其特征性体征和症状包括疼痛、水肿、渗出和肉芽组织增生。诱发因素包括不合脚的鞋子、甲板侧缘过度修剪、钳形甲畸形以及创伤。本病依据临床表现诊断，通常较易诊断。


六

患者教育——预防嵌甲
①选择合适的宽松，透气性好的鞋子，避免穿鞋过紧对患趾造成压迫。
②正确修剪趾甲，远端甲缘应修剪成方形且两侧超出侧甲皱壁。
③勤洗脚，保持足部清洁，尤其是年轻爱运动的人。

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七

治疗
取决于皮损的严重程度。保守的治疗方法包括：将脚浸泡在温暖的肥皂水中；将棉花丝或牙线放在内置的指甲边缘下；用弹簧装置给予甲板向上的力改善趾甲向内弯曲生长，以及趾甲夹板固定等。手术方法包括部分或完全指甲摘除术，趾甲边缘切除和甲床消融术，部分甲襞、甲板和甲床切除术，甲板生发层切除术等。

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以下介绍几种常见的保守治疗方案
1. 将足部浸泡在温热的肥皂水中。一次浸泡10-20分钟，每日2-3次，持续1-2周。
 
2. 将趾间嵌入部分撬起，在甲下填充棉花，引导趾间向正常的方向生长(图7)。根据美国足踝外科医生学院，把棉花放在指甲下可能会增加疼痛，并让有害细菌滋生。在使用前将棉花或牙线浸泡在酒精中可能有助于降低这种风险。

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3. 用胶带将侧甲襞从刺中拉出，从而缓解压力(图8)。

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4. 应用特制弹簧装置，可以在趾甲生长过程中，保持趾甲的边缘受到持续向上的力，弹簧装置可粘贴在趾甲下,约2-3个月后取出，可以有效的减轻或改善趾甲的向内弯曲。目前市场上出现了许多嵌甲矫正贴以及系列的矫正产品，主要利用其弹性回力，牵拉两边趾甲，减轻或消除嵌甲对软组织嵌入的压力。
 
5. 趾甲夹板固定[疏排法]，可使甲板与软组织分离,从而提供了趾甲长出的通道。“沟形夹”可用黏性胶带或粘合剂粘贴于甲板上。也可由静脉输液管制成,端修剪为斜面以方便插入。

以下介绍几种常见的手术治疗方案
1. 全甲板摘除术：拔除整个甲板而保留甲床的手术方法，现很少采用,除非病变累及双侧甲襞及甲上皮下方的趾甲,形成环绕趾甲的脓肿,仅摘除部分甲板不能达到充分通畅的引流。全甲摘除术后患者均可迅速缓解症状,消除感染。
 
2. 部分趾甲摘除的复发率比全甲拔除要高。在青少年,因为这一手术操作简单,即使需要反复进行,他们也愿意接受而不愿意使趾甲永久变形。但同样必须告知患者,尤其是青少年患者的家长,成甲的组织床可能受到损伤,趾甲可能发生轻微的永久变形。

注：传统的全甲或部分甲板摘除术，优点为操作简单，术后可迅速缓解症状，但该方法术后渗血多，疼痛重，恢复周期长，只是单纯除去患侧甲板，未对甲床及甲皱襞做改动。甲板又会以原形重新长出，再次与周围组织互相挤压。相关研究报道行全甲摘除的嵌甲症术后复发率为60% ～83%，而且反复拔甲会引起甲床损伤，再生甲不光滑，可导致嵌甲复发。
 
3. 趾甲边缘切除和甲床消融术，(图9)使用苯酚烧蚀甲床可能是治疗嵌甲最常用的手术,此手术可在门诊完成。除苯酚外，还可使用电烙术、射频或二氧化碳激光等外科消融破坏甲基。

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4. 部分甲板和甲床切除术治疗嵌甲最常用的手术(图10)，是美国足科医生 Winograd于1929年首次描述了这种技术。 Winograd 方法对于嵌甲Ⅱ期及Ⅲ期病变是一种有效方法,特别是已行部分甲拔除或全甲拔除失败的患者，同时可以切除伴有炎症渗出的甲襞。

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5. 经指甲皱襞软组织切除，结合保留指甲及其基质的技术矫正嵌甲(图11)，使指甲完整，包括切除大部分相邻的甲褶组织。愈合后，甲折皮肤保持在指甲一侧的低和紧，有良好的整体美容效果，取得了很大的成功。有学者提出在伤口边缘放置简单的间断缝合，以重新逼近剩余的组织。有学者提出在伤口边缘放置简单的间断缝合，以重新逼近剩余的组织。

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6. 甲板和生发床切除术最早由 Quenu 在1887年首先介绍,因 Wilson 在1944得到了推厂这个手术的要点是切除全部的甲板和生发床,不干扰弧影远侧的非生发床,非生发床不形成真的趾甲,但继续形成片状的角质,可能影响外观。Zadik技术(图12)是完全拔除甲板后，在近端甲皱襞两侧各作一斜行切口，向上翻起甲皱襞暴露甲母质，完全切除甲母质后由近端皱襞作为皮瓣向前推进，与甲床缝合覆盖缺损。这种方法很少使用,但是可以用于中老年患者,由多种原因反复发生趾甲病变(甲内、甲弯、甲癣)时可以考虑此方式,对于较少注重外观、并经历多次嵌甲手术的年轻男性患者也是一种治疗方法。

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7. Syme截趾术(图13)：即在趾端作一鱼嘴形切口，完全切除包括甲板、甲床、甲母质、甲廓在内的全部甲单位附件以及末节趾骨远端一半，最后由跖面皮肤向上翻转作为皮瓣封闭缺损。该术式创伤大，并发症多，现已极少使用，仅在重度嵌甲、其他治疗方式效果不佳时作为最终术式考虑应用。

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七

小结
足嵌甲症作为临床上常见的足部疾病，对日常的生活、工作带来不良的影响。需正确认识其病因分期，对于嵌甲的治疗，早期保守治疗，积极处理能取得好的效果，避免进一步形成，加重甲沟炎，手术方法多种多样，各有利弊，选择一个熟悉的手术方式治疗，在治疗过程中正确处理好甲板、甲床、甲皱襞之间的关联。通过自己和医务人员的努力，最终还你一双美丽而有又健康的脚丫子！


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作者介绍：

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闫行超

威海卫人民医院骨科

2012年～2015年在吉林大学白求恩第一医院手足外科攻读硕士学位，毕业后一直在威海卫人民医院手足外科工作，2017年参加国家骨科住院医师规范化培训，现在威海市立医院进行规范化培训。