详解治疗锤状指的7种手术方法，你都掌握了吗？
一
引言
锤状指是由于末节指骨基底背侧到中央腱束止点间伸肌腱（I区）断裂或止点处指骨撕脱引起的，多因瞬间较大外力使远节指间关节发生剧烈屈曲所致。
临床上常以撕脱骨片有无分为以下两类：
指伸肌腱止点断裂【腱性锤状指】
末节指骨基底背侧撕脱骨折【骨性锤状指】
另外，同时出现撕脱骨折及伸肌腱止点断裂。
二
损伤机制
生物力学研究示：快负荷时，终腱强度小于骨质，损伤已终腱断裂为主；慢负荷时，终腱强度大于骨质，损伤以终腱止点骨撕脱为主。
当终腱快速负荷强力拉伸,超过了生理极限而发生终腱中段薄弱区断裂并产生腱性锤状指。
当终腱慢性负荷使外力作用于腱止点,远位指间关节屈曲大于 90°,造成末节指骨撕脱骨折而产生骨性锤状指。
三
分型
杜冬等在以往分型的基础上提出了一种新的临床分型，较为简便，易于握，同时根据分型可以制定相应的治疗方案，以此做好充足的术前准备。
四
愈合时间
伸指肌键愈合时间为：
1-4周是瘫痕形成期；
5-8周是瘫痕塑形期；
9-12周是疲痕挛缩期。
因此，金风华等认为外固定至少6周,且固定8周比6周疗效满意，过早去除外固定将因为强大的屈指趋势使瘫痕组织撕裂或延长而致伸指肌键延长、松弛。
五
治疗
临床上针对锤状指有很多种治疗方法，总体上分为保守治疗和手术治疗。对于锤状指的治疗,无论手术治疗还是保守治疗,其目的旨在恢复指伸肌腱的连续性和远侧指间关节屈伸力的平衡,修复它原有的解剖关系,纠正指间关节畸形,最大限度地恢复手指功能。
保守治疗
一般是采用石膏、夹板或支具固定手指于远指间关节过伸位6～8周，主要适用于急性期或无移位撕脱骨折的锤状指治疗，越早治疗效果越佳。保守治疗无法直接恢复肌腱的连续性,需要依靠肌腱或骨质的缓慢愈合,要求断裂处距离最小或者吻合,因而对于手指的固定位置及稳固性要求更高,避免预后出现肌腱瘢痕延长、肌腱不愈合等情况。
夹板的设计有很多类型，但原理是一样的。所有的手指夹板的设计，以保持充分的伸展或轻微的超伸在倾角的关节。目前临床上使用的支具类型有Stank夹板、Micks夹板、铝条支具及热塑板支具。还有津下夹板(将 DIP 固定于轻度过伸位，PIP固定于屈曲位)。
大多数文献建议全职夹板6周，然后在夜间2-6周夹板。建议骨锤固定6~8周，纯腱性损伤建议固定8~12周。夹板应连续使用，即使在皮肤卫生护理期间，也应保持完全伸直状态。
手术治疗
随着对锤状指的不断研究，现普遍认为手术治疗优于保守治疗，不应将保守治疗作为手术治疗的补救措施，如果条件允许，优先考虑手术治疗。常用的手术治疗方法可归纳如下：
1、直接缝合法：【肌腱止点保留＞2mm】
直接缝合法适用于 l 型闭合性不伴有撕脱骨折的腱性锤状指和开放性腱性锤状指，且伸肌腱远端长度大于 2mm，行指间关节过伸位克氏针固定，直接端端缝合或者重叠缝合。 对于伸肌腱远端长度小于 2mm，进行止点重建，如抽出钢丝法、微型钢板固定法等。
目前单纯骨性锤状指的治疗方法较多，如抽出钢丝法、石黑法、克氏针针尾压扣法、微型锚钉固定法、螺钉固定法及微型钢板固定法等，这些术式主要通过复位固定撕脱骨块来解决锤状指畸形问题。
2、抽出钢丝法重建伸肌键止点
抽出钢丝法适用于 II 型闭合性伴有撕脱骨折（骨块小于关节面的1/3）的锤状指的治疗，固定牢靠，重建伸肌腱抵止点；对于开放性锤状指，如果骨折块较大，也可行抽出钢丝法重建伸肌腱抵止点。
3、石黑(shiguro)法，克氏针阻挡法
是日本手外科医生石黑隆1988年用于治疗伴撕脱骨折的锤状指的一种方法。其适应证:①撕脱骨折块应≥关节面的1/3,②伴或不伴有远节指骨的掌侧脱位,③伸肌腱连续性完整,④指端软组织无明显挫伤或感染等。
该方法手术操作简便，无需切开。主要原理是通过2枚克氏针间的挤压，使撕脱骨块相互靠拢接触，从而使得骨块和关节脱位复位。因克氏针不直接通过撕脱骨折块固定，这样避免了因克氏针穿过骨折块而造成其破碎的可能。选用1 mm克氏针手术减少了对指间关节面软骨的损伤，避免了术后发生创伤性关节炎、关节僵硬的风险。
4、微型锚钉(Anchor钉)法：
微型锚钉系统(MiniQuickAnchor钉),包括一个圆锥体,其体部带有2个尖突和尾部连有4一0Ethibond缝合线,同时配有1.3mmxsmm的钻头和预先植入锚钉的手动操作器,钻头是按锚钉长度而设计的,以保证锚钉能完全置入骨内。
微型锚钉的缺点：线结排异反应、甲根损伤、局部感染等并发症。有文献报道使用可吸收锚钉,但缝线时仍有线结排异反应。
5、微螺钉固定术：
采用克氏针利用伸展和屈曲阻滞方法，闭合复位稳定后，用微螺钉固定较大撕脱骨块，是一种较小的侵入性手术。
6、钩钢板固定术：
7、指间关节融合术
适用于严重外伤伴关节粉碎性骨折，伸肌腱、骨质无法修复或者创伤性关节炎，反复疼痛无法忍受的陈旧性锤状指。
六
小结
根据锤状指的不同类型，采取相应的方法进行个体化治疗，能有效提高锤状指的临床治疗水平。
І型闭合性不伴有撕脱骨折的锤状指，保守治疗，最后好选择手术治疗，直接缝合或者锚钉重建伸肌腱止点；
Ⅱ型闭合性伴有撕脱骨折的锤状指（骨块小于关节面的 1/3）选择手术治疗，摘除小骨折块，锚钉重建伸肌腱止点。大骨折块，选择克氏针固定，或者复位后抽出钢丝法固定，骨折块很小则选择摘除；
Ⅲ型闭合性伴有撕脱骨折的锤状指（骨块大于关节面的 1/3）选择抽出钢丝法固定、石黑法固定，单枚螺丝固定或者钩钢板固定。
Ⅳ型开放性锤状指
①如为切割伤所致，采用伸肌腱直接缝合法，克氏针固定；
②如为机器绞伤、压砸伤所致的皮肤软组织肌腱缺损则行清创，皮瓣覆盖创面，肌腱视具体情况可一期亦可二期修复；
③如严重外伤伴关节粉碎性骨折的锤状指则行指骨间关节融合术。
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闫行超
威海卫人民医院
2012年～2015年在吉林大学白求恩第一医院手足外科功攻读硕士学位，毕业后一直在威海卫人民医院手足外科工作，2017年参加国家骨科住院医师规范化培训，现在威海市立医院进行规范化培训。