护花仁心医者                

仗刀杏林男儿身，

解疾除苦医者心。

赏花抚草怜美色，

怎凭风雨摧伊人。

她是一个妙龄少女，身材修长，面容姣好，虽非国色天香，却也人见人爱。怎奈一场滑雪事故将她的右侧股骨折断。复位内固定术后的骨折不愈合又将她右侧的髂骨翼摧残。骨折愈合后的内固定物取出手术无异又是雪上霜。但是，这些都不比髂骨翼取骨部每日酸胀苦楚的无止境地蔓延。残存的髂前上棘就像圆锥形帐篷的中柱，顶撞着局部娇嫩的皮肤，让她无法系紧腰带，甚至连松紧带的张力都无法承担。怎能不让人因怜惜而做出改变？我必须做出哪怕一丝一毫的改变！

妙龄少女取骨后的髂骨翼供区表现

髂骨翼取骨是小得不能再小的骨科手术之一，小到没有人会过多的在意它和研究它，小到“随便挖一块就行了”的程度。其实，越是细微处，越是真情时，越是存在着令人欣喜的美待人发现。拆东墙补西墙的机械而任性的髂骨翼取骨手术到了被丢进垃圾坑的时候了。

保留髂嵴而不留供区畸形的髂骨翼取骨方法早而有之。其实并不算太早，也就是在41年前，Wolfe SA和Kawamoto HK在JBJS Am上发表了一篇只有一页篇幅的取骨技术文章——《Taking the iliac-bone graft》^[1]。该髂骨翼取骨技术需根据取骨量垂直于髂嵴内外缘用骨刀截开一段髂嵴骨质，然后在髂嵴两截骨线之间，沿髂嵴内外缘的平分线分别斜向内外侧截断髂嵴，截骨线呈“H”形，翻开两截骨块并骨膜下剥离显露髂骨内外板后可切取大量双皮质骨，取骨面涂抹骨蜡止血，骨缺损区填塞明胶海绵，切口内放置引流管，应用钢丝先捆扎二分的髂嵴，再将其8字缝合于髂嵴主体，最后缝合切口。该技术因不遗留明显供区畸形、并发症率低、效果良好而被《坎贝尔骨科手术学》第12版引用并详述^[2]。但因其髂嵴“H”形截骨需4次截骨方可完成而操作较为复杂、3处截骨线需愈合、髂骨内外板均需剥离而创伤较大且影响患者术后康复进程。

Wolfe SA和Kawamoto HK的《Taking the iliac-bone graft》及其《坎贝尔骨科手术学》第12版引用

有没有更简单的呢？有没有更高级的呢？

分4刀去切开并保留髂嵴？何不直接保留髂嵴？

怎么切取髂骨翼骨块才能得到更好的骨质，包括大量的有良好成骨性能的松质骨和有足够力学性能的皮质骨？有解剖学研究来指导取骨吗？

为什么要在取骨后的髂骨翼残面涂抹骨蜡？不涂抹骨蜡的话，供区会不会骨再生呢？

现在，我们有了很好的解决方案——来自河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院）的蔡鸿敏等医生的原创技术——保留髂嵴的、供区可骨再生的大体量髂骨翼取骨技术：

一、直接保留约1cm厚的髂骨翼：

沿髂嵴内缘，刀砍样切开骨膜及腹肌及髂肌起止点，锐性骨膜下剥离，显露髂骨翼内板，保留约1cm后的髂骨翼，切取足量双皮质髂骨翼骨块。

二、以《骨盆髂嵴外固定Schanz钉置入区域的影像学研究》及影像解剖分区来指导髂骨翼骨块的切取：

为了规划经髂嵴骨盆外固定Schanz钉的置入区域和路线，蔡鸿敏等对髂骨翼进行了影像解剖学研究及解剖学分区^［3］。四条平行线（分别通过①髂前上下棘最前点、②髂前上下棘间凹陷的最后点、③髋臼的最后点、④臀中肌柱的最后点）自前向后将目标髂骨翼分成三个区域：Ⅰ区为髂前上下棘而需避免在此取骨，髂嵴长度约为2 cm；Ⅱ区髂骨内外板较平直且板障较厚，髂骨翼高度为7~10 cm；III区内外板弧度较明显且板障稍薄，髂骨翼高度为10~14 cm；Ⅱ、III区的髂嵴长度为5~7cm^［3］。因此，髂骨翼取骨部在Ⅱ、III区内为一边长在5~7 cm的近似方形或平行四边形范围，这样可以在保证切取大量且高质髂骨翼骨块的同时避免累及髋臼、坐骨支撑柱、髂前上下棘等重要解剖结构；III区内臀中肌柱的髂骨外板因所附着的臀中肌的力学刺激而皮质增厚，故可以满足受区对移植骨块力学强度方面的要求，同时，Ⅱ、III区髂骨翼的丰富的松质骨为供区提供可靠的成骨优势。

原创髂骨翼取骨技术及其影像解剖学参考

三、保留了并观察到供区的骨再生能力：

严格骨膜下剥离而将骨膜保留于其紧邻的臀肌及髂腰肌表面而保留其成骨能力，摒弃骨蜡应用而仅于供区平铺单层可吸收明胶海绵使得髂骨翼取骨缘成为开放空间进而使得其骨性构架、基质及细胞等组织结构的成骨能力不被阻断，最终保全了供区的骨再生能力，使得供区骨缺损面积得以减小。

供区骨再生情况的观察结果显示：术后6周，骨缺损区面积可见减小，取骨缘及四角显得平滑圆润；术后3个月，骨缺损区面积又见减小，取骨缘及四角进一步平滑圆润，部分病例可见始于取骨缘并指向骨缺损区中心的乳突或尖齿样低密度骨化影；术后6个月，骨缺损区面积进一步减小，乳突或尖齿样骨化影范围及密度较前增大；术后12个月，骨缺损区面积进一步减小，乳突或尖齿样骨化影范围及密度进一步增高。

原创髂骨翼取骨技术的供区骨再生（术后及一年后复查）

四、原创技术（供区骨再生能力）的增进：

用咬骨钳从所取骨块上咬取十数粒黄豆般大小的骨粒（或人工骨）分散铺植于供区的明胶海绵表面，作为“种子”在供区中心“萌芽”，连同周围骨创面以内外侧骨膜的相互作用，以期实现供区骨再生。

原创髂骨翼取骨技术的增进

五、医学社会学的人性化特性：

切口软组织创面喷洒镇痛及止血药而利于术后加快康复。不进行髂嵴截骨从而保留其原始形态及连续性进而最大程度上减轻取骨术对局部形态及功能的影响，术后供区形态正常而完全符合现代医学社会学对维护患者美容和心理健康的要求。供区骨再生符合现代医学人文关怀的本质需求，完全骨再生将有着革命性意义。

我们的原创技术原文发表在2019年5月第10期《中华骨科杂志》的首篇。

原创髂骨翼取骨技术发表

文章发表后我第一时间告诉她，跟她说因为有她，我才有想法做出些微改变，让她的后来者能不在原本有之的创伤之上增加更多苦痛，即便是取骨也要取得漂亮，也要留住原来的美。她回馈我的是感激和感动，即便是我没有能够为她做些什么实际的帮助，我内心涌动的也是感动。就是这些像脉冲一样间而有之的细微的感动支撑着我这样一个小医生的前行的身形，乐此不疲，向而往之。

参考文献

1.  Wolfe SA, Kawamoto HK. Taking the iliac-bone graft:A new technique [J]. J Bone Joint Surg Am, 1978, 60A(3): 411. DOI: 10.1007/s00586-004-0765-6

2. Crenshaw AH Jr. Surgical techniques andapproaches//Canale ST, Beaty JH, eds. Campvell’s operative orthopaedics. Philadelphia: Elsevier Mosby,2013: 22-126. DOI:10.1016/B978-0-323-07243-4.00001-3

3. 蔡鸿敏，刘又文，李红军等. 骨盆髂嵴外固定架Schanz钉置钉区域的影像学研究[J]. 中国骨伤, 2015, 28(7): 617-621.DOI:10.3969/j.issn.1003-0034.2015.07.009

   Cai HM, Liu YW, Li HJ, et al. Radiographic analysisof the osseous fixation zone for the iliac crest external fixation Schanzscrews[J]. Chin J Orthop Trauma, 2015, 28(7): 617-621. DOI:10.3969/j.issn.1003-0034.2015.07.009

附1：

受她小小恩惠的后来者Wang RY，女，16岁，右侧股骨近端骨纤维结构异常——原始技术的应用

术前骨盆正位片

术前骨盆CT冠状位重建

术中保留髂嵴、双侧大体量取骨、病灶切除

术后骨盆正位片

术后右侧髂骨斜位片

术后骨盆CT冠状位重建

术后骨盆CT三维重建

术后1年供区骨再生情况

 术后供区大体表现

附2：

受她小小恩惠的后来者Wang H，男，32岁，左侧股骨近端骨囊肿——增进技术（供区适量骨回植）的应用

术前骨盆正位及髋关节轴位片

术前骨盆CT冠状位重建

术前计划

术后骨盆正位、髋关节轴位及左侧髂骨斜位片

术后骨盆CT冠状位重建

术后骨盆CT股骨颈长轴状位重建

术后骨盆CT三维重建（供区骨移植增进）以期完全骨再生

本文来源：骨盆与髋臼微创学术论坛

本文作者：蔡鸿敏  河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院） 髋中心

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