前 言

周围神经损伤在临床比较多见。美国每年周围神经损伤患者的医疗费用高达$150亿 [Taylor CA 2008]。

在诸多治疗措施中，如何选择合适的处理仍然是一个具有挑战性问题：

✫ 如可能, 直接缝合修复仍然使是最可靠的选择。

✫ 如神经缺损间距较大, 不能直接修复, 移植仍然是最佳选择。

✫ 直接无张力端-端吻合是效果最好的治疗；

✫ 神经导管研究可促进神经再生，对神经缺损的桥接再生及将来的临床应用具有很好的应用前景。

✫ 神经支架（包括自体神经导管、 人工材料的可吸收/不可吸收导管）比较适合修复缺损 <3 cm的至神经缺损。

✫ 一些实验研究证明，异体神经移植可以作为较大缺损间距的感觉神经缺损的修复。

✫ 神经外膜（Epineurium）是包覆在神经周围最外层的结缔组织。其内包含营养神经的纵行滋养血管。神经外膜由脂肪组织与纤维胶原组织所组成。

✫ 神经束膜（perineurium）是神经内保护性结缔组织，为一光滑透明的薄膜，将神经纤维分隔成束。神经束膜性质强韧、不易被缝针穿透，这点与神经外膜不同。

✫ 神经内膜（endoneurium）是一层精致的疏松结缔组织，具有支持、保护神经中的神经纤维之功能。神经内膜为从神经束膜向内延伸的隔膜之延续，主要由纵行的胶原纤维所构成。神经内膜内有密集的微血管网络，亦具有淋巴管。

✫ 神经束（Fasciculi）：并非直线走形，而是沿神经纤维形成丛。在神经修复中，有人提议神经束匹配缝合可明显提高疗效。Kato H（1998）提议通过神经电刺激来区分感觉、运动神经束，进行精确匹配修复能取得优良治疗。但比较耗时 [Ganel A 1982]，且有的神经在横断面上存在神经束走形变异  [Sunderland S 1981]。

一.Seddon分级 

根据Seddon分级[Seddon HJ 1942]，神经损伤可分为三度（级）：

神经麻痹（Neurapraxia）：

多由神经压迫或挤压而造成髓鞘损伤所导致的不伴有华勒氏（Wallerian）变性的局灶性传导阻滞，而神经轴突本身完好。一般3-6周可完全恢复。

轴索损伤（Axonotmesis）：

是指完全的神经轴突传导中断。

神经离断（Neurotmesis）：

是指神经轴突及其支持组织的完全性、生理性横断。神经离断伤会导致神经元细胞改变及不同程度的变性及复杂的恢复过程。

二.Sunderland分级 

Sunderland [Sunderland S 1981]根据组织学改变，将神经损伤可分为五度（级）：

I°：相当于神经麻痹，轴突完整性存在。

II°：轴突损伤，但神经内膜管完整，神经可在内膜管内再生。

III°：神经内膜管受损，导致神经再支配时不能在原神经内膜管内原位再生，有可能在神经束内形成纤维疤痕，使神经束变粗。

IV°：仅神经外膜完整，神经束及束膜、内膜均损伤。往往出现束间无序再生，纤维组织阻碍。这种损伤后再生的组织往往需要手术切除和重建。

V°：神经干完全断裂，相当于Seddon分级中的神经离断。

1.直接缝合 

适合于锐性离断、且间距较小（<2.5cm），断端间可无张力缝合者。

（ 前臂正中神经直接端-端缝合）

✫ 端-端缝合：最简单的无张力神经断端缝合术。实际通常是外膜缝合。

✫ 端-侧缝合：将完好的远端与周围其它神经进行无张力的端-侧通神经外膜缝合，则可能通过“侧枝发芽”（collateral sprouting）方式进行再生。但神经再支配的功能有限[Yu Q 2011]。

✫ 束间缝合：显微外科技术及器械的发展，实现了分组神经束缝合。该缝合技术与外膜缝合相似，但同时进行了束膜缝合，以期达到更精准的轴突匹配和再生。但剥离、软组织损伤较大。

上述缝合一般选用8-0或9-0丝线进行显微缝合。

2.神经移植

适合于神经断端间距>2.5cm，无法进行无张力直接缝合者。

3.肌肉神经化埋植

是指将神经近侧断端直接置于肌腹内。该技术的神经功能恢复最弱。但仍然是直接修复、重建不可能完成时的选择之一[Dahlin LB 2008]。

4.纤维蛋白胶胶连

纤维蛋白胶胶连法可作为神经外膜修复的一种替代方法。该方法简单、快捷[Whitlock EL2010；Ornelas L 2006]。

5.神经桥接（移植桥接及导管桥接）

✫ 可供选择的移植桥接及导管桥接方式（如下表）：

✫ 胶原神经桥接管（Type-I 和 Type-IV collagen）。

✫ 聚乙醇酸（PGA）神经桥接管：

（PGA管桥接坐骨神经缺损）

周围神经损伤常导致严重残疾。患者因素包括年龄、损伤程度和类型，涉及的神经往往等往往可预测结果。

无张力直接修复在断端容易接近、且具备显微修复条件下仍然是近几十年来的标准术式。

导管、移植和生物因子可提高一期不可能直接修复的神经损伤的恢复。

在合适条件下，神经和肌腱转移为周围神经损伤的治疗提供了额外的手段。

将来，生物工程、异体移植的发展和手术技术的提高将位外周神经损伤修复及功能恢复提供更好的选择[Griffin JW 2013]。

本文来源：骨视新野