创伤在中国，乃至全世界均是导致创面形成，甚至引起患者死亡的主要原因，再加上每年数百万计的手术创面使得修复外观、最大程度恢复肢体功能成为国内众多医疗机构骨科医师面临的难题。尽管对于无基础疾病的患者来说，大部分的微小创面都能顺利闭合，但对于创伤面积大、局部感染、年老体弱或合并基础疾病，如糖尿病、血管性疾病，以及肿瘤等患者，创面修复困难重重，其相关的病理生理机制至今不明。与此同时，一些病理性瘢痕的形成也缺乏有效的治疗措施，将其切除后形成的创面也成为临床修复的难题！今天早读就为大家讲解骨科创面的治疗与修复，值得大家学习参考！

目的

• 观察伤口

• 改善伤口环境：控制局部感染；清除创口异物、脓液和分泌物；引流通畅

• 缩短疗程

• 保护伤口

适应症

• 缝合伤口到期需要拆线者

• 伤口放置引流，需要松动或拔除者

• 伤口有渗出、出血征象者；引流液、渗出液、血液湿透敷料者

• 原有敷料移动或脱落者，或因消化液、便液等污染伤口敷料者

• 术前需要清洁创面和消毒皮肤者

• 需要观察和检察局部情况者

原则

1.严格执行无菌操作规程

• 换药者要戴口罩、帽子，洗净双手才能开始换药

• 设专一的换药室进行一般的伤口换药

• 污染或用过的敷料不能乱扔，特殊感染的敷料要焚烧

• 先换清洁伤口，其次是污染伤口，后换感染伤口，最后换需消毒隔离的伤口

• 凡属高度传染性伤口，如破伤风、炭疽、气性坏疽、绿脓杆菌等感染的伤口，应严格执行隔离制度

2.选择最佳的换药环境

• 能离床的病号一律在换药室换药，不能离床者需在床边换药，换药应避开打扫病室卫生、晨间和晚间护理、治疗、休息和开饭时间

• 换药时要求室内空气清洁，光线充足，温度适宜的环境

3.换药间隔时间

• 要依据伤口的具体情况而定，过于频繁的换药会损伤新生上皮和肉芽组织

• 清洁的伤口换药次数可减少

• 无菌切口，一期愈合的伤口一般在术后2-3天更换敷料一次，无感染征象时可直接至预定拆线日期

• 分泌物多，感染重的创面，应增加换药次数，每日1-2次，必要时可随时更换

局部常用药品

1. 生理盐水：有增进肉芽组织营养及吸附创面分泌物的作用。3-10%的盐水具有较强的脱水作用，用于肉芽水肿明显的创面

2. 3%双氧水：有杀菌作用，用于冲洗外伤伤口、腐败或恶臭的伤口，尤其适用于厌氧菌感染的伤口

3.0.02%高锰酸钾溶液：分解释放氧缓慢，但作用持久，具有清洁、除臭、防腐和杀菌的作用。用于洗涤腐烂、恶臭、感染伤口，尤其适用于疑有厌氧菌感染伤口。临床上常用1：5000溶液进行湿敷

4.0.1%雷呋奴尔、0.02 %呋喃西林溶液、0.05%洗必泰：有抗菌和杀菌作用，用于感染创面的清洗和湿敷，尤其是粘膜创面

特殊伤口换药

1.绿脓杆菌感染的伤口

• 感染的特点：脓液呈淡绿色，有一种特殊的甜腥臭味，如果创面结痂，痂下积脓，有坏死组织的，要清除痂皮、脓液及坏死组织

• 方法：有条件的最好采用暴露或半暴露疗法。也可用0.1% 庆大霉素、1%磺胺嘧啶银湿敷。创面小的也可以10 %水合氯醛

2.植皮手术

（1）供皮区创面：

• 若敷料湿透，外可加敷料包扎

• 若术后无渗出或不良气味，一般可在术后2周更换敷料

• 若换药时敷料与创面粘贴较紧，表面较干燥，不要强行揭开，仅 更换外层敷料即可，3-4周后可自行脱落，换药后仍需加压包扎，以防局部淤血

• 供皮区有感染时应及时更换敷料

（2）植皮区创面：

• 若为感染性肉芽创面的表层皮片移植，术后3-5天可作首次换药

• 对新鲜无菌创面的表层皮片或中厚皮片移植，术后8-10天首次换药

• 对小面积的无菌创面的全厚皮片，应在术后2周首次换药并拆

• 换药时发现皮片坏死应予以剪除

敷料

传统伤口敷料

1、干纱布  

• 优点: 起到覆盖伤口的作用

• 缺点：不能用于感染性伤口，对伤口愈合没有促进作用，渗液管理  能力有限，粘连伤口，对新生上皮组织再损伤和导致出血，病人更换敷料后疼痛

2、油纱  

• 优点：起到不粘连伤口的作用

• 缺点：对伤口的整个愈合过程没有促进作用；对感染伤口无效；可以引流渗液到2层敷料，渗液管理能力有限

现代伤口敷料

一个重要功能，在于其取代了受损皮肤的重要功能，并一直作用至伤口愈合及皮损愈合

• 抵御机械因素（如脏物、碰撞、发炎等）、抵御污染和化学刺激

• 防止二度感染

• 防止干燥和体液丢失（电解质丢失）

• 防止热量丢失

• 除了对伤口实行全面保护外，还能通过清创主动影响伤口愈合过程，创造促进伤口愈合的微环境

现代伤口敷料-分类

1、交互式伤口敷料

内含具有超效吸收的丙烯酸酯聚合物，被林格氏液激活后，连续24小时释放林格氏液，持续、主动、强效清洁伤口，适用于所有开放性伤口（除狭深伤口），包括感染性伤口及愈合各期，尤以清创期为佳

2、银敷料

银离子可以直接杀死细菌，控制伤口感染，加速伤口愈合，去除因细菌而产生的异味，是一种理想的抗感染敷料

3、敷料

为海藻酸和钙离子的混合物，与伤口渗液、渗血接触后形成光滑凝胶，保护创面，并有效促进伤口愈合

4、泡沫敷料

多数由水分子材料发泡而成的敷料，表面覆盖一层聚氨酯半透膜。高度的渗液吸收能力，高效的渗液管理能力，高度的亲水材料，减少伤口粘连的的风险，促进伤口愈合，泡沫垫缓冲外界压力

5、水胶体敷料

为采用密闭保湿原理，亲水CMC微粒与伤口渗出相接触作用，创面表面形成一层湿润的凝胶体，持续营造湿润环境，不与创面粘连

6、水凝胶敷料

多为高含水量的亲水性聚氨酯聚合物，自动调节伤口的湿润度，有少量吸收渗液的能力，不粘伤口，容易去除

• 1992年德国ULM大学Fleischman博士首创发明

• 1994年裘华德教授率先将VSD技术引进中国，并创造性地应用于骨科及普外科

• 概念:用VSD材料+半透膜+三通接管+负压吸引器进行负压吸引的技术

VSD的适应症1：

• 大面积皮肤缺损

• 撕脱伤、脱套伤

• 骨筋膜室综合症

• 肌腱外露或骨外露

• 慢性骨髓炎合并创面经久不愈合

• 开放性骨折并软组织缺损

VSD的适应症2：

• 对植皮区的保护

• 糖尿病性溃疡

• 陈旧性烧伤创面

• 新鲜的烧伤创面

• 褥疮

治疗方法：

• 清创止血

• 选择VSD敷料

• 接负压源

• 贴膜

VSD必备的物质条件

4、负压源

禁忌症

1.慎用癌性溃疡伤口

2.活动性出血伤口

3.气性坏疽,破伤风感染

负压维持时间

• 一次负压密封引流可维持有效引流5-7天,一般在7天后拔除或更换

• 对于组织床血供较差、面积较大的创口，如手部、足部应行VSD法1-2次，时间应在7-15天

• 对于大面积骨外露、肌腱外露、内植物外露，考虑到周围肉芽爬行速度，一般行VSD法3-4次，时间达15-30天左右

• 对污染比较严重的创面，如碾挫伤、散弹枪击伤等，一般行VSD术2-3次，时间可能长达15-20天

• 植皮后用VSD法加压打包，负压状态需要维持12-15天

VSD的并发症

术后的护理观察要点

• 负压源的正常值-0.017Mpa至-0.06Mpa

• VSD材料是否塌陷引流管管形是否存在

• 48小时内VSD材料是否干结变硬

• 引流管是否被受压或折叠,是否被引流物堵塞 

• 记录引流物的性质及量，1小时血性液体不能超过200ml。

VSD材料变干结变硬

• 如前48小时变硬，可以从引流管中缓慢逆行注入生理盐水，浸泡VSD材料使其重新变软，然后再次接通负压，仔细检查密封不确实入，有可能通过贴近材料时，听到的漏气声来查找漏气的位置，这时需要重新用半透膜密封漏气处

• 若48小时之后变硬，引流管中已无引流物持续流动，此时可以不做处理

引流管堵塞

• 可逆行缓慢注入生理盐水浸泡10-15分钟，待堵塞的引流物变软后，重新接通负压源，如有必要需要多次操作，甚至更换VSD材料

VSD材料鼓起看不见管形

• 常见原因，除了引流管堵塞外，还应考虑负压源异常，引流管被病人体重压迫、折叠处

• 最常见的漏气部位

• 引流管系膜处

• 三通接头连接处

• 边缘有液体渗出处、皮肤皱折处

• 无序贴膜导致膜与膜之间有“漏贴空白”处

1.表层皮片

又称表层刃厚皮片，平均厚度0.3mm左右，它包含皮肤的表层及少量的真皮乳突层

特点：真皮含带少皮片菲薄，易于成活，具有较强的抗感染力，容易切取，供皮区不受限制，愈合迅速。缺点：弹性差，易于挛缩，不耐磨擦，色泽深暗，外形不佳。 主要用于肉芽创面，大面积烧伤及撕脱伤皮肤缺损的覆盖

2.中厚皮片

平均厚度为0.3～0.6mm，根据所含真皮层的厚度，又分为薄中厚皮片和厚中厚皮片两种。前者约包含真皮1/3厚度；后者可达真皮厚度的3/4中厚皮片的优点含有较多的弹力纤维,收缩力小，能承受压力和耐磨，抗感染能力强，外观及质地较好，供皮区还能籍以  毛囊、皮脂腺、汗腺上皮的生长而自行愈合。在整形外科中广泛应用，尤其是各关节功能部位的皮肤移植  

3.  全厚皮片

此皮片包含表皮与真皮全层，但不带皮下组织。全厚皮片的实际厚度，随年龄、性别及身体不同部位各异。全厚皮片柔软而具弹性，收缩性小，耐磨与持重，皮色、纹理、质地近似正常皮肤，外形及功能也较好。主要修复面部及功能部位（如关节周围，手掌，足底等）的皮肤缺损。缺点是对供皮区条件要求较高，感染创面及瘢痕较多血循环较差的部位，不宜成活。另外，供皮区不能自行愈合，多用其他部位刃厚皮片移植 

4.含真皮下血管网皮片

它除包含表皮层及全部真皮层外，还保留真皮下血管网及少许皮下脂肪，也有称其为血管网皮片。此皮片始用于1979年，由日本人冢田贞夫首先创用。优点，如果移植成活，其外形、色泽、质地与功能，均具有明显的优越性。缺点：移植条件和技术要求很高，成活率不够稳定，因而限制了这类植皮方法的推广应用范围

皮瓣类型

• 随意皮瓣——Random flap

• 筋膜皮瓣与筋膜瓣—— Fasciocutaneous flap and fascia  flap

• 轴形皮瓣（或穿支皮瓣）—— Axial flap

• 肌皮瓣与肌瓣——musculocutaneous flap and muscle flap

• 游离皮瓣——free flap 

筋膜皮瓣   Fasciocutaneous flap

轴型皮瓣

轴型皮瓣

肌肉皮下组织蒂肌皮瓣

血管神经蒂岛状肌皮瓣

皮瓣设计

• 点——旋转轴

• 线——轴心线

• 面——血供范围 

• 弧——旋转弧 

手术指征

• 创伤、溃疡、肿瘤切除所致软组织缺损

• 四肢瘢痕挛缩畸形，切除瘢痕、矫正畸形有深部组织裸露

• 需在瘢痕或窦道区进行骨、关节、肌腱手术者

• 慢性骨髓炎病灶清除后有创面裸露

• 感觉、运动功能重建及某些器官再造

皮瓣选择

• 对供区功能、外观影响较小

• 血管恒定、变异少，易于切取

• 根据受区部位、大小、创面性质及功能要求选择皮瓣