今天的内容我会从以下几个方面展开讲解：

脊柱外科是骨科学的重要分支，近10年脊柱外科取得了很大的发展。

1962年的脊柱两柱理论，1983年的脊柱三柱理论，为脊柱外科的发展奠定了基础。

1983年Denis提出脊柱三柱分类将脊柱分为前、中、后三柱。

前柱：前纵韧带、椎体的前1/2、椎间盘的前部；
中柱：后纵韧带、椎体的后1/2、椎间盘的后部；
后柱：椎弓、黄韧带、棘间韧带。

脊柱的外科治疗技术早期有70年代Harrington发明的钩棒系统，主要用于脊柱后路的支撑，也就是被我们称为的哈氏棒。后来法国人发明了椎弓根螺钉内固定系统，这个被我们一直沿用至今，因其能获得良好的解剖复位和神经功能的恢复。

中国近10年来引进了国际上先进的脊柱内固定系统，同时也有不少从事脊柱外科的医生研究出了适合中国人的内固定系统，北医三院脊柱外科王超目前颈椎手术采用的钢板就是由自己设计的。

在我们的外科技术得到发展的同时，我们脊柱影像技术历经了由X光片到计算机导航这样一个飞跃的发展：

早期我们采用的X光片，通常是椎骨内组织结构都无法辨认，随后有了计算机断层图像重建（CT）、磁共振（MRI)成像。随着CT、磁共振、磁共振血管造影术和数字减影术（DSA）的发展，脊柱影像真正实现了计算机三维化重建。同时，计算机手术导航系统实现无框架立体定向也在脊柱外科得到了很好的应用。这些技术的发展都大大提高了脊柱手术的精准度。

下面我们花一点时间了解一下脊柱的解剖知识：

今天我们讲到的是应用解剖，所谓应用解剖是为了配合临床医学发展的需要，摆脱了传统单纯的描述精细形态结构为主的人体系统解剖学的模式，建立了以解决临床发展需要为主的现代临床应用解剖学体系。

脊柱的应用解剖我们主要从脊柱的骨性结构、脊柱的连结和椎管内容物三个方面来阐述。

了解脊柱的骨性结构，我们先看看脊柱整体观：

颈椎7：C1：寰椎，C2：枢椎，C7：隆椎，C1~C2为上颈椎，C3~C7为中下颈椎。

胸椎12：T1~T12   腰椎5，骶椎5，尾椎4。

脊柱有四个矢状面的弯曲：颈椎前凸、胸椎后凸、腰椎前凸、和骶椎后凸。

每节脊椎都由前方的椎体和后方的骨性椎弓组成，二者围成椎管。相邻两节椎弓根围成椎间孔，其间有脊神经跟发出。

在此，我们讲讲我们如何界定脊柱手术的前后入路，也就是看你手术首先接触的是脊柱的哪个解剖位置，而不是看采取的什么体位来看是前路还是后路。

如果是先接触的椎体、椎间盘那么手术采取的就是前路，如果手术首先接触的是椎弓、棘突、横突，那么手术采取的就是后路。

椎体的骨性结构：前方椎体、后方椎弓…………

由图我们可以看出，脊柱的前路首先接触到的椎体、椎间盘

脊柱后路手术首先接触到的是椎板和椎弓根、棘突、横突等。

椎间盘是连接相邻两个椎体的纤维软骨盘，椎间盘的外围部分是多层纤维软骨，称为纤维环。

椎间盘的中央呈胶冻状的部分称为髓核。

位于椎体前面韧带是人体最长的韧带，为前纵韧带，有很强的张力。

位于椎体和椎间盘后方正中线上，为后纵韧带。

椎弓间的连接有：黄韧带又称弓间韧带，位于相邻的椎弓板之间

椎弓间的连接有：

• 棘间韧带是连接相邻的棘突间的薄层纤维。

• 棘上韧带是连接胸腰骶椎各棘突尖之间的纵形韧带。

• 横突间韧带附着于相邻的横突间。

椎管是一骨纤维性管道，由各椎骨的椎孔借连接结构而组成，椎管的前壁是椎体后面和椎间盘后缘和后纵韧带构成，而椎管的后壁

由椎板、黄韧带和关节突构成，椎管的两侧壁为椎弓根内面和椎间孔组成。

下面我们将从颈椎手术入路、胸椎手术入路和腰椎手术入路这三个方面介绍脊柱的常规手术入路。

中段颈椎的前内侧入路。

皮肤切口可以是纵形也可以是横切口，我们医院一般采取纵切口。

颈椎后路，现在常规摆放眼睛蛇体位，因其充分屈曲了颈椎，使手术得到了很好的暴露，同时抬高的上身，也减少了术中的出血。方便了医师术中的操作，越来越多的医生选择这个安全的体位。

胸腰椎前路手术难度大，涉及的脏器多，创伤大，出血多，但是它与后路手术比较也有它的优点：就是前路减压的效果更明显，范围更大，而最主要的是神经损伤的危险更小。

脊柱手术通常采用后路，脊柱后路手术通常采用俯卧位，胸腰段手术采用俯卧位，可以减轻腹部压力，减少术中出血。

侧前方入路时，选择患侧在上的侧卧位。病椎下方垫软枕。

此类入路比较罕见

关于手术脊柱手术体位摆放的总体要求其实也基本上是所有手术体位的一个要求，它有以下几点：

1.保证患者安全、舒适、重要器官无受压；要使患者的皮肤压力最小化，手术超过3小时做好预防措施，比如在受压部位贴防止压疮的泡沫贴或者在关节部位用凝胶体位垫等等。每2小时或者每次调节体位后应观察肢体、关节和外周神经是否受压。

2.充分显露手术野；并且固定患者使之不易移动；其实我们的每个体位的主要目的是为了方便手术，所以充分暴露手术野是我们摆放体位的根本要求，比如说我们的眼镜蛇体位就能很好的使颈椎屈曲，使手术野得到最好的暴露。

3.我们摆放体位时不能影响呼吸循环，其实任何体位的改变都可以导致人的呼吸和循环改变。所以，病人呼吸和循环的改变是我们摆放体位时应该重点关注的。

4.最后，是对于骨科手术来说，最重要的，我们的体位摆放是不能影响术中透视的。如果我们体位摆放好后，我们的搁手架、骨盆固定架或者我们的体位垫影响了术中的透视，那么可以说我们的体位摆放是失败的！所以请大家摆放体位的时候一定要考虑到这个特殊的需求。

下面介绍一下脊柱手术体位摆放所需各类用物：

俯卧垫：该垫的底板是可透视的亚克力材质，上面的俯卧垫于底板用毛毡相连，该垫的材料是一种新型的记忆棉，病人压上去以后，可根据病人的身形体重塑形，有效的承托病人的同时也防止了病人的压伤，最关键的是俯卧位垫的大小可根据病人的身材调节长度及宽度。

随着手术事业的发展，现在越来越多的手术相关的辅助材料得到了广泛的应用。

目前这种凝胶体位垫在手术体位的摆放中得到了普及，它的成分是聚氨酯凝胶，它的作用：对手术病人的不同体位给予支持和保护，维持手术患者体位的稳定舒适，能最大限度的分散皮肤压力，避免压疮的形成和神经的损伤。

同时它还有几个特殊性质：

1.很好的热稳定性，可将垫子适当加热

2.体位垫是绝缘的

3.体位垫可透过X射线，适用于各类骨科手术。

这样的平片体位垫，我们把他放在俯卧垫上（这里指的俯卧垫是普通的俯卧垫，不是记忆棉的）

病人的额头放于垫子的上方，下巴放于下巴托上，眼睛处是悬空的，同时中间的凹陷也给气管插管提供了空间，有效地保护了呼吸管路的通畅。

这样的凝胶脚拖，在我们摆放体位中经常派的上用场

1.俯卧位时用于放置病人的双膝上方。放在膝关节压红。

2.仰卧时，放于患者足跟，防止足下垂。

3.颈仰卧位时可放病人的颈后，保证颈下无悬空。

这个凝胶拱形体位垫的作用：

1.用于俯卧位置于患者胫骨前，保证足尖悬空

2.同时也可以用于颈仰卧位时垫于肩下，抬高患者肩部，保证颈部的暴露

3.最后摆放侧卧时可以放于腋下，保证臂丛神经不受压

凝胶头圈：

1.在我们摆放颈仰卧位时可以用来垫于头下，固定头部。

2.侧卧位时在头下放置头圈，可以保证患者的耳部不受压。

头钉是我们摆放眼镜蛇体位时专用的一款用物，它消毒后使用。

头架，这个是MIZUHO床上的特有配件，两插杆插入床内，上段连接头钉，调好体位后，将各关节拧紧！

另外，我们排放各类体位一些必不可少的用物就是各种床的配件,图中所示的有：

1.搁手板、侧卧位时放置病人下肢，俯卧位时患者双手放于头两侧，也就是放于搁手板上。搁手架，是侧卧位时，放置患者上面的手臂，其高度可以根据患者的身形来调节。

2.骨盆固定架，是做侧位时，用来固定骨盆的。

3.各类配件都是靠单槽或者双槽的滑块来连接和固定的。

介绍完各类用物后，我们就讲讲体位的摆放，

从之前介绍的脊柱手术入路我们可以知道，脊柱手术中，最常用的体位有：仰卧位（颈椎前路）、眼镜蛇体位（颈椎后路）、侧卧位（胸腰椎前路或者后路）、俯卧位（胸腰椎后路）

今天我就主要为大家讲解这四个体位的摆放要点，每个体位的摆放我都会从用物的准备、摆放前准备工作、摆放中的要点、摆放后的检查以及整个体位摆放的注意事项这四个方面跟大家详细讲解。

首先介绍的是颈仰卧位，布胶布是用来牵拉固定病人。布胶布宽度为：下拉肩部的为 110×9cm；提下颌的宽度为5CM

仰卧位在摆放前我们要做哪些准备呢：

1.于患者下肢建立静脉通道，大家记住了，凡是颈椎的手术，不管是前路还是后路，静脉通道都建立在下肢。因为双上肢会牵拉至身体两侧，会给术中给药带来不便。

2.及时发现皮肤压疮，根据病人皮肤情况用泡沫贴做好压疮防护。

3.结膜用以红霉素眼膏，小薄膜粘贴眼睛，防止全麻后头后仰使患者眼部不能完全闭合而造成的角膜干燥。

4.上导尿管，连接各类导联。

1.头部垫头圈，肩下垫软枕，使颈部过伸    颈部空虚处垫果冻脚托，如果不够垫治疗巾，

2.用110×9cm宽的胶，布将肩部，手臂向下牵拉至手术

床旁固定，下颌用5cm宽胶布固定于手术床头板上缘 。 肩部、下颌处的胶布上覆盖3L护皮膜，以防消毒时浸湿胶布，影响牵拉效果

3.双足足踝，垫凝胶脚拖。

体位摆放好后，我们要做哪些检查呢：

1.检查颈部检查是否悬空，眼部检查是否保护，耳部可以塞入棉球

2.检查双上肢，必须是功能位置紧贴身体两侧，以免外展或内旋损伤神经。

3.术中有做神经刺激的在铺单前检查各连接是否有效，放置好尿管，

4.检查身下的中单是否平整

5.一切检查妥当，方可贴负极板，约束固定患者，

由这张图片我们可以看到，患者的颈下是塞入了治疗巾做的卷，确保了颈部没有悬空，保证了手术的安全性。另外，凡是消毒范围贴有胶布的，全都另外附加了手术薄膜。防止胶布打湿后影响牵拉效果。

最后，仰卧位有哪些注意事项呢：

1.双上肢如果不在功能位置，损伤的哪个神经？

2.注意消毒时浸湿胶布，影响牵拉效果

3.最后特别注意妥善安放好呼吸管路，呼吸管路在手术区，来回的透视，术中的操作是否影响管路的通畅这是我们在整个手术过程中应该密切关注的

接下来我们要介绍的是眼镜蛇体位！眼睛蛇体位主要适用于颈椎后路手术。

头钉和头架是用来做牵引固定的用途，俯卧垫根据病人身形调节大小，果冻脚托垫在病人双膝关节、拱形体位垫放置在病人胫骨前。宽胶布的准备同颈椎前路。

必要时做颈内静脉穿刺，在手术床上准备好各类翻身物品，准备好后铺上中单待用。

准备工作做好后，我们开始翻身：

1.身体纵轴呈一线同时翻身，翻身后上身置于俯卧垫上，双膝垫脚拖，胫骨前垫软枕

2.始终保持一人托头，直至上好头钉后才可松手。

翻身后需要检查以下情况：

1.俯卧时要检查胸前各项导联比如电极等有无受压情况，如有则应该更换电极的位置。检查各骨隆突部位、双膝、胫骨前受压情况，男病人尤其要检查阴茎有无受压，女病人要检查乳房有无受压

2.检查眼部情况，避免角膜干燥。

3.检查各导联，摆放好各管道位置，将身下中单拉扯平整。如果有需要做脊髓诱发电位监测的，可以在摆放好后做连接。同样，也是需要我们在整个过程中保护好各连接导线。

在这里特别介绍一种脊柱手术术中进行的一项专项检查：脊髓诱发电位监测。这种监测是为了确保手术中脊髓和神经的安全，在术前经皮放置多根电极。经过术前、术中、术后多次诱发刺激，观察电位的变化，从而来判定有无脊髓和神经的损伤！医生可以在手术关键部位停下来，边做边观察电位的变化。

4.最后在一切检查完毕后，贴负极板，约束病人，做好保暖。

大家可以留意一下，我们不管摆放什么体位，在做好摆放后的各项检查后，都要完成的项目就是，检查各导联，检查各管道，拉平身下中单，在完成这个以后，在贴负极板，上约束带，做好保暖。在此总结出这个流程，只希望大家可以记住他，将他运用到我们的实际操作中去。

1.这个是摆放眼镜蛇体位的一个大忌，大家试想想，如果病人身体用胶布做了固定，用约束带做了固定，头部用头钉做了固定，这个时候再去调节床的位置，如果是上下则没有影响，如果是头低脚高或者头高脚低，都会造成病人皮肤的一种撕扯，给病人带来伤害。所以这点尤为重要。

2…

3.轴线翻身需要多人同时配合，一定要确保一人始终抬头部。

4.术后关注病人牵拉部位的皮肤。

下面介绍的是侧卧位的摆放！

侧卧位时，患者可以直接在手术床上麻醉，病人先平躺，于患者的患侧上肢建立静脉通道。连接好各导联。上导尿管。

将搁手板搁手家安装在手术床的相应位子。骨盆固定架初步固定在床边备用。

提醒大家注意的是：侧卧位时，患侧在上，也就是症状重的一侧在上，这样方便术野暴露，便于手术医师操作。

侧卧翻身后，我们开始检查病人，

1.首先检查患者受压部位：耳廓、肩胛、肋骨、髂骨、膝、踝

2.腋下软枕放置后，肩胛悬空，能放一手掌为宜

3.前方骨盆固定架是否压迫男病人阴茎

4.身下的中单务必平整，曾有褶皱的中单将患者肋骨处压出水泡

5.最后检查OK，达到了你的要求，再上…………

至于侧卧位的注意事项有以下几个方面：

1.注意骨盆固定架前后的位置都不影响术中透视，

2.注意身体垂直，不可扭曲

3.注意患者的上肢的角度，一般来说，我们上面搁手家的手是应该处于功能位置的，高度于肩水平，不可过低，也不可过高，病人肘关节垫棉垫防止压伤。并做好固定。

4.为方便手术，患者腰背部尽量靠近床沿，但要于膝关节以上放置约束带

在摆放俯卧位前，我们要做哪些准备工作呢：

1.于患者上肢建立静脉通道。

2.患者不上手术床，在推床上麻醉插管。

3.在推床上做好眼保护。

4.连接好各类导联，如监护仪的各种连接导联，上导尿管，这些都在推床上完成。

5.然后就是手术床的准备，将各类俯卧位用品均按照相应的位置摆放在手术床上。并铺好中单备用。

俯卧位翻身的要点：

1.翻身时一定是使身体呈纵轴线，多人一起帮忙同时翻身。

2.保护骨隆突不受压，男病人注意保护会阴部，胸腹部置于俯卧位 垫上并悬空，双髋双膝屈曲45°，胫骨下垫软枕 ，足趾悬空

俯卧位摆放好后，我们要做哪些检查呢：

1.首先我们从头开始，检查眼部有无受压，如果眶上神经长时间受压会导致失明，所以，我们一定要看看眼部，小窍门，可以用手摸摸患者的眉毛，如果摸得到眉毛，说明眶上神经没有受压。另外，检查患者眼睛是否闭合，避免角膜干燥，如果做了眼保护，这个就可以放心了。

2.检查患者胸腹部是否悬空，腹部悬空，是减少腹部的压力，利于血液回流，减少术中出血的可能、

3.保护骨隆突不受压，男病人会阴部，女病人双乳，双膝

4.检查各导联（心电、神经刺激仪等）是否松动，连接是否正常，同时检查有无电极压迫病人，如有可更换位置，妥善安置好各类管道，包括呼吸管路，尿管，静脉通路，最后检查身下中单是否平整，避免压疮。这个图中，大家可以看到，尿管是放置靠近病人的头侧的，这样是方便麻醉医生观察尿量。这里跟大家讲讲刚刚谈到的神经刺激仪，它又叫脊髓诱发电位监测 ，是为确保脊柱手术时脊髓和神经根的安全，可于术前术中术后做 这样一个监测，这个监测需要在手术前，在病人的皮下埋置多根刺激针，在手术前手术中手术后，可以诱发电位做神经刺激，医生可以根据刺激后产生的波形来判断手     术过程中是否有脊神经损伤的可能，每根刺激针都是有导线连接的，所以，病人身上的导线会很多，需要我们于铺单之前做好固定。以免术中脱落。

5.所有检查到位，贴负极板，约束病人，做好保暖

俯卧位的摆放有哪些注意事项呢：

1.保持好平面后翻身，使患者的肩平面与俯卧位垫的肩平面保持一致，这样翻身后就避免了为了调整位置来回上下搬动病人。也减少了病人在垫上的摩擦。

2.俯卧位垫上的中单务必平整，这个是我们摆放任何体位后应该及时检查的，平整的中单可以保证病人不会被压伤。曾经我们也发生过，因为中单的褶皱，导致了病人术后，皮肤呈条索样的压痕，并且出现了水泡。所以任何体位摆放完毕后，都要将中单拉扯平整。

3.做好眼保护，患者俯卧时，头部是放置在头垫上的，大家也许有经验看到一种就是患者麻醉以后眼睛是没有完全闭合上的，如果放置在头垫上会由于皮肤的牵扯作用导致眼睛不能闭合，这种情况下，如果我们不做眼保护，很有可能导致病人角膜干燥，引起术后不适。

3.大家可以看到图片中的手术床，这个是在翻身前被我们的巡回老师调整过后的一张图片，为了方便术中的正侧位透视，我们的巡回老师把床特地做了调整，使手术床下完全腾空，这样术中哪怕再怎么调节C臂机的位置，都不会有影响。

这个又回到了我之前跟大家讲手术体位摆放总体要求的时候提到的，摆放体位的时候一定要考虑的术中的透视。

俯卧位的摆放有哪些注意事项呢：

1.膝关节处的脚托垫在膝关节上方，这样可以保证膝关节腾空，避免膝关节皮肤薄、又是骨隆突而压伤。

2.胫骨前的体位垫要使患者的足尖腾空，避免压伤。

专为脊柱外科手术而设计，双支柱底座及碳纤维脊柱手术架可满足脊柱手术俯卧体位要求， 可以摆放颈俯卧位、胸腰椎俯卧位。

从上往下依次是头托、胸前托、髂棘托、下方为下肢托。

液体建立在上肢，推床上麻醉，翻身于脊柱手术床上，面部置于头托上，注意眼保护和面部压伤，上身置于胸托上，病人髂棘置于髂托上，双下肢放于下肢布托内，双上肢放于头两侧的搁手家上。

液体建立在下肢，推床上麻醉，翻身于脊柱手术床上，面部置于头托上，注意眼保护和面部压伤，上身置于胸托上，病人髂棘置于髂托上，双下肢放于下肢布托内，双上肢呈功能位置紧贴身体两侧，并用宽胶布固定，腰部并横贴一布胶布固定，保持上肢的功能位置，用宽胶布将头部固定在头托上。