高能量创伤患者，机动车车祸，25岁男性。血压85/50 心率125

看到了这张初始的X光片，你脑子会想到哪些画面？你应该做什么？看完这篇文章之后你就应该知道。

hypotensive 低血压的 tachycardic 心动过速

下来从几个方面讲述一下：

• 初始的抢救
  

• 查体

• X光评估与分型

• 骨盆容积的控制

• 骨盆内血肿的控制

早期的急救是挽救患者性命的关键，我们都知道ABCDEF的抢救原则，我们骨科在第六位，然而，早期适当的处理可能完全改变患者的命运，在抢救初期，没有单独的科室和医生是在一个孤岛上，我们需要充分沟通，合作，多次多方会诊，最终才能达到一个好的预后。

如果你作为抢救该患者的主管医生，需要冷静、有组织的进行以下的步骤：

第一步，血液动力学评估，初步估计患者的出血量，根据血液动力学评估休克

对应上表

出血量估计、百分比、脉搏、血压、呼吸率、尿量

中枢系统：轻度焦虑、中度焦虑、焦虑意识不清、意识不清昏睡

通过以上几个判断，基本上判断了血液动力学的稳定程度，我们就能在血压下降前得出一个基本的判断，该患者是否稳定，是否还会血压继续下降，要不要输血？输血多少？我们发现，血压是在失血1500-2000的时候才开始下降，等这个时候再输血，可能已经晚了。

1.建立通路

一个骨盆患者，至少要有两个以上通路，当血压下降的时候，将会很难再建立通路。

建立通路可采取多渠道、大直径针、中心静脉通路等。

2.保持体温

你并不希望患者出现凝血障碍，因为你很需要他身体内的凝血系统正常，尤其是在骨盆内部，开放伤口等地方止血。保持温度是一个很好的方法。

3.液体灌注

红细胞、血浆、血小板、都是好东西，尽可能的提供给缺少的患者。控制表面的出血也是十分重要的。

4.查体

嘱咐患者动一下四肢，排除合并损伤，如果都能屈伸基本上没有太大的问题。同时还需要注意的冒损伤，严重的骨盆骨折经常合并这些软组织损伤。皮肤脱套和皮肤坏死可能导致严重感染。

5.开放伤口

注意膀胱、生殖器等伤口，注意迟发性膀胱破裂和迟发性脾脏破裂（B超敏感度不足，可采用CT）

膀胱破裂的诊断可以采用逆行膀胱造影

可以采取置放导尿、膀胱造瘘、膀胱修补等方法

当有直肠损伤时，你可以采用直肠造瘘术，方式污染扩散。

当有开放窗口时，最早就是输入抗生素还有破伤风的相关预防治疗，同时需要尽可能闭合包扎，防止进一步污染。

影像学评估：现在影像学评估比较发达的，直接做一个CT三维重建

从这个上面，我们需要一眼看出两个关键：

第一，这个骨盆是否稳定？

稳定主要看后环前环，后环就是两侧骶髂关节之间的地方，有没有有大的移位和分离。前环就是耻骨联合处，有没有大的移位和分离。

再高手一点的医生就可以看出来这个韧带是完全撕裂还是不完全撕裂

第二，如何减少这个骨盆容积

如果移位增大2cm，那么容积应该可能增加50%。容积成指数级增加！

通过后环减少，还是通过前环，还是整体？这个跟急救措施相关

后环主要通过C形钳，

前环通过外架，应用外架时记得向内收缩骨盆容积。

或者infix，整体的话有骨盆兜，置放于上侧大粗隆上方。如果应用骨盆兜的时候害怕后方的骶髂关节加压不足，可以在后方两侧髂骨旁边置放厚一点的单子，然后再进行加压，加压时，先加一侧，再加另外一侧，加完压之后，用两把弯铅夹住，防止加压失效。

记得不要让泌尿外科同事检查后去掉了你的钳子不给你按回去！

合并上下移位，以及髋臼骨折时，记得给予股骨远端的牵引（十分重要）！恢复大致的长度和力线，有利于二期手术修复。

当患者对于液体复苏，骨盆容积控制后，仍然没有起色，则要考虑骨盆动脉栓塞。栓塞是不得已为之，据报道，有很多的并发症，包括肌肉坏死等。

但是它对于挽救生命还是十分有效的。栓塞主要是两个大动脉，臀上动脉与髂内动脉

对于严重的下肢损伤，国外还应用了一种球囊栓塞整个下肢动脉来进行生命急救

动脉栓塞主要针对动脉出血

但是对于静脉和骨折断端来说，骶前静脉丛的大量出血也是十分难止血的。

这个时候就要考虑填塞了，正确的填塞，在上台15分钟直接就能完成大量纱布填塞。主要是沿着骨盆后环的骶髂前方进行大量填塞。

注意当合并巨大冒损伤皮肤缺损时，在稳定骨盆后可一期彻底清创然后可以行皮肤牵拉术+VSD吸引 二期适当植皮或者不植皮均可闭合创面 避免了巨大皮瓣手术带来的相关风险。

以下病例由301医院张立海教授提供：

总结：

• 包扎、缠绕---开放伤口，处理创面

• 保温处理

• 液体复苏

• 交流警告--根据自己了解的情况，告诉普外科、泌外科、妇产科等相关的问题和请他们帮忙处理

• 适当造瘘、引流、各种相关的脏器，控制感染，预防可能出现的相关问题

• 稳定血液动力学

• 最后才是固定骨盆