米琨
广西中医药大学第一附属医院大外科主任、仙葫院区副院长、骨科运动医学与关节镜外科主任、
推荐 | 半月板损伤的MRI诊断基础
MRI是诊断半月板损伤的重要手段，但很多临床骨科医生对半月板的MRI阅片还不够熟悉，总感觉似是而非，难以肯定，因此只能依赖于MRI报告来诊断，但MRl报告的诊断准确率并不高。为此我们将从基础说起，发布一系列文章，系统讲述半月板损伤的MRI诊断。
一、首先了解膝关节MRI的扫描截面
任何MRI检查都应该进行矢状位、冠状位和轴位的扫描，三者结合才能够诊断的准确性较高。一般扫描截面间距5mm，但并非所有医院都这样。
矢状位：扫描层面垂直于股骨髁后缘连线，可以同时观看到半月板的前后角，但这个扫描位置对前交叉韧带显示不够清晰。
所以，一般选择斜矢状位，既可以清楚的显示半月板，也可以同层显示前交叉韧带。
冠状位：扫描层面平行于膝关节长轴，可以同时看到内外侧半月板。
轴位：扫描层面平行于半月板，很多医生不重视轴位，其实这个位置对于半月板损伤的诊断也极为重要。
二、了解正常半月板的MRI表现
1、信号
正常半月板由于含有I型胶原组织，因此不管MRI如何扫描，所有序列半月板成像都呈现均匀的低信号。
2、形态
半月板为外周较厚、内侧菲薄的半月形结构，因此，根据MRI切面不同半月板的成像表现为类矩形、蝴蝶结形、三角形，刚开始学习的时候可能感觉很难，但无论如何也要把解剖形态与MRI表现联系起来。
三、了解病变半月板的MRI表现
半月板出现退变（变性）和撕裂时，关节液渗透至板内的变性和撕裂部位，局部质子浓度增高， T1、T2值降低，使低信号的半月板内出现局部高信号，但高信号不等同于损伤（撕裂）。
四、切记半月板的MRI分级
根据MRI所出现的信号不同，Stoller将半月板损伤分为4级，有些医生喜欢称为Ⅰ度损伤、Ⅱ度损伤和Ⅲ度损伤，这给病人造成很大的疑惑及恐慌，因此我个人认为称为Ⅰ级信号、Ⅱ级信号和Ⅲ级信号更为合适。
0级：正常的半月板形态规则，表现为均匀一致的低信号。
Ⅰ级：半月板内部出现小灶性的类圆形信号增高影，未达半月板表面。组织学表现为半月板内局限性早期黏液样变性，软骨细胞缺乏或出现少细胞区，代表退变性改变。
Ⅱ级：半月板内部出现线形的中等信号增高影，可延伸到半月板的关节囊缘，未达半月板表面。主要原因是半月板中间穿越纤维束将半月板分为上下两半部，起到缓冲作用，正常情况下与半月板的其他部分同为低信号，因而MRI不显像；半月板的黏液样变性最易或首先发生在中间穿越纤维区，MRI呈现水平的略高信号线，它是Ⅰ级信号改变的延续，也代表退变性改变。
Ⅲ级：半月板内的高信号达到半月板的关节面，通常代表半月板撕裂。Ⅲ级还可进一步进行分型，ⅢA 型：线状高信号影到达关节面边缘；ⅢB 型：不规则高信号达到关节面边缘。
五、掌握半月板损伤的MRI表现
1、信号改变
在MRI图像上发现半月板有Ⅲ级信号改变，这是半月板损伤最基本的表现，只要发现明确的Ⅲ级信号就能肯定是半月板损伤。
2、形态改变
包括变形、过大、过小、过多、缺口、分离、移位、消失等等。
（1）变形：变形指半月板已经不是正常的体部领结或前后角三角形的结构，可以有各种各样的改变，下面我们把常见的改变分述如下。
领结中断：也就是类矩形或蝴蝶结形的中断，常见于半月板放射状撕裂、瓣状裂等。
三角形变圆顿：已经不是清晰的三角形结构，其尖端变圆顿，预示着半月板游离缘的损伤。
梯形：梯形也比圆顿形损伤更重，一般见于垂直于半月板的长纵裂、瓣状裂或桶柄状裂，撕裂的内侧部分发生移位，残留部分呈梯形改变。
不规则形：半月板的信号已经不能用某一个形态来描述，一般代表半月板的复合裂。
（2）过大：可以为半月板本身过大，只能见于盘状半月板；或者由于半月板堆积，一般见于半月板桶柄状裂。
（3）过小：当我们发现半月板还存在一个很小的信号时，应该想到可能损伤的半月板组织已经发生移位，因此必须认真寻找，看看其他地方例如髁间窝等处是否存在半月板的信号。
（4）过多：一般指出现两个半月板信号，多的原因与少相反，是其他地方的半月板跑到此处来而已。
（5）缺口：领结中断也是缺口的表现，一般预示着半月板体部横形撕裂分离等。
（6）分离：常常指半月板关节囊分离等，可见到后方隐窝消失，高信号垂直贯通。
（7）变位：也有称外移、脱位等，一般预示着半月板环形功能的丧失，常常见于半月板后根撕裂以及完全的半月板体部放射状撕裂。
（8）消失：应该有半月板信号的地方没有半月板信号，所以常常称为鬼影征、空虚征等，与过小有雷同之处，损伤的半月板已经发生移位。
五、半月板损伤诊断的思路——
1、单纯就半月板改变诊断半月板损伤
也就是前面所说的半月板信号以及形态的改变，这是直接的表现，当我们在MRI上发现这些改变，就能够诊断半月板损伤。
2、从邻近病变诊断半月板损伤
如果我们发现邻近的半月板组织有病变，应该推测半月板可能有损伤，这些表现是间接的，还需要其他证据来佐证。例如与半月板毗邻的软骨出现明显的损伤改变，应该想到此处的半月板可能也有损伤。
当我们已经发现了半月板囊肿，也应该推测到此处的半月板有损伤，阅片时目的性更强，准确性也更高。
3、从发病机制诊断半月板损伤
例如新鲜的ACL损伤，我们从MRI上已经发现了明显的接吻征，应该马上想到可能合并有外侧半月板后根撕裂。
相反，如果是一个受伤时间已经很长的陈旧ACL损伤，应该想到可能有内侧半月板后角的损伤，Ramp损伤也属于这类，只有这样的思考，我们的诊断才可能更加准确、更加全面。
总之，MRI是诊断半月板的重要手段，临床骨科医生必须熟悉，运动医学医生必须掌握，多看、多问、多想、与手术所见密切结合能够快速提升你的MRI诊断水平。
广西中医药大学第一附属医院大外科主任米琨教授将在好医术发布一系列半月板损伤的MRI诊断文章，敬请各位关注、批评指证！
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