米琨
广西中医药大学第一附属医院大外科主任、仙葫院区副院长、骨科运动医学与关节镜外科主任、
半月板水平撕裂的临床诊治
半月板水平撕裂（Horizontal Tear）是临床上常见的半月板损伤类型，又称层裂、鱼嘴样撕裂，半月板在横轴位上水平撕裂，累及半月板游离缘至滑膜面，使半月板分成上、下两层。
一
发病原因
与其他类型的半月板损伤不同，水平撕裂一般不是急性扭伤，无明确的外伤史，所以经常不被重视，容易误漏诊。
半月板水平撕裂以中老年人多见，多是由于长期的重复性动作而引起的退变性损伤，与半月板长期挤压退变相关。
二
病理改变
半月板的胶原纤维排列决定了其具有环形张力，张力对于半月板功能的发挥极为重要。半月板在受力过程中产生形变，其内部纵行纤维之间产生横向的剪力，剪力反复作用可导致纤维的部分撕裂，由于正常负重时产生的环形张力决定了半月板内部纤维所受剪力方向为水平或近似水平，半月板纤维撕裂后剪力继续作用，范围渐大，形成水平撕裂。
三
病变好发部位
1、内侧半月板后角：随着年龄的增长，半月板的水分减少，脆性增加，容易损伤；内侧半月板整体活动性明显较外侧半月板差，纵行纤维之间所受的剪力较大；而且内侧半月板后角宽大、肥厚，阻挡胫骨前移力量大，这些原因导致内侧半月板后角容易发生水平撕裂。
2、外侧半月板腘肌腱区：外侧半月板腘肌腱区与关节囊不相连，上方相隔腘肌腱，下方仍然有冠状韧带相连，上下活动性相差过大，稳定性较差，血运也较差，也是半月板水平撕裂的好发部位。
3、盘状半月板：盘状半月板较正常的半月板大而厚，中间血供不足；没有正常半月板所具有的径向和环形纤维的规则排列；压力集中于较小面积；不如正常半月板具有卷曲、收缩的变形能力，在膝关节屈伸活动过程中，无法随股骨髁的运动而相应形变，以上这些原因导致盘状半月板水平撕裂好发。
4、损伤偏向半月板胫骨面：半月板的边缘借冠状韧带附着于胫骨髁的边缘，相对于股骨髁是游离的，负重时股骨髁与半月板接触面良好的贴合匹配， 使半月板上层纤维所受的压力均匀一致；近胫骨关节面的纵行纤维之间活动度相对较小，产生的剪力作用较大，因此水平撕裂一般偏向半月板胫骨面，水平撕裂发生后下层半月板得以保留的可能性很小！
四
临床表现
与其他半月板损伤的表现大体相同，例如膝关节疼痛、关节活动受限、膝关节弹响、别卡感、打软腿、股四头肌萎缩、反复关节积液、关节间隙明显局限性的压痛、Mcmuray 试验阳性等等，但无特殊的症状和体征。
五
容易漏诊原因
由于半月板水平撕裂一般无外伤史，临床症状、体征不典型，损伤一般隐藏于胫骨面，所以特别容易漏诊。
六
MRI
半月板水平撕裂的MRI表现为水平线样高信号累及半月板游离面，典型的水平撕裂会呈鱼嘴样（fishmouth tear）改变。
盘状半月板MRI检查一般都出现水平撕裂，越肥厚越容易出现。
半月板囊肿常常合并有水平撕裂，因此临床上不要满足于半月板囊肿的诊断，应该认真阅看是否有半月板水平撕裂。
七
鉴别
半月板Ⅱ度损伤：Ⅱ度损伤属于半月板退变，高信号呈线状，但不会穿破半月板的关节面。而半月板发生水平撕裂后关节液渗入，信号明显增高、增粗。
八
治疗
1、半月板全切除：目前已经极少有病人需要进行半月板全部切除，只要能够缝合一定要尽可能的缝合，不能缝合者只要稳定也要尽可能的保留半月板组织。
2、半月板部分切除：半月板水平撕裂的部分切除原则是切除不稳定或较薄的一层，保留稳定的或较厚的一层，一般都是切除半月板的胫骨面。
如果两层都没办法保留，也应该尽可能的修整成三角形，尽量不要进行保留梯形的切除。
切除半月板的胫骨面有一定的困难，有报道采用穿破冠状韧带直接切除半月板胫骨面的方法，简单易行。
外侧半月板偏前的水平撕裂，可以用90°蓝钳改良入路进行半月板前角胫骨面切除。
在此基础上用腰穿针自外插入半月板的上层，将其掀起显露更加清楚。
不论采取什么样的方法，部分切除后的半月板必须光整稳定！
3、半月板缝合：随着技术的提高，大部分半月板水平撕裂能够进行缝合并且取得较好的临床效果，越来越多的医生和病人都愿意选择半月板缝合的方法，缝合的方法多样，常规的半月板缝合方法一般都可用于半月板水平撕裂的缝合。
4、半月板部分切除+缝合：由于水平撕裂波及到半月板的红-白及白-白区，对很多病人需要先在半月板部分切除的基础上再进行半月板的缝合。
5、促进半月板愈合的方法：促进愈合的方法很多，但疗效不肯定，至今没有一种确切的方法，过于复杂的方法不值得提倡，我们习惯用髁间窝打孔的方法，简单易行。
九
半月板缝合预后
总之，半月板水平撕裂是常见损伤，处理必须个性化，千篇一律肯定是行不通的，应该根据病人的具体情况以及医生自己的技术水平等综合考虑。
文章推荐
undefined